مفارقة دار التمريض

كان ينبغي إعطاء عنوان هذا المنصب ل دراسة والتي نُشرت في عام 2022. وقد فاتني هذا المنشور حتى وقت قريب، ربما بسبب عنوانه غير المفيد: "جودة دور التمريض، والوفيات الناجمة عن فيروس كورونا 19، والوفيات الزائدة". لا يوجد ما يشير إلى نتائج مذهلة.

الاستنتاج من هذه الورقة المطولة هو عكس ما كان يعتقده الكثيرون: كلما زادت جهود التخفيف في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة، كلما زادت جهود التخفيف في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة. أعلى عدد الوفيات خلال الوباء. لم تفشل هذه الجهود إلى حد كبير في تقليل معدل الوفيات بسبب كوفيد فحسب، بل أضافت أيضًا وفيات غير مرتبطة بكوفيد. وكلما حاولوا التخفيف، كانت النتيجة أسوأ.

تم توزيع نسخة عمل من الورقة في أكتوبر 2020. وتم تقديم المخطوطة الأولى إلى المجلة في مارس 2021، واستغرق المؤلفون عشرة أشهر لتقديم النسخة النهائية، وهي فترة أطول بكثير من الجدول الزمني المعتاد. أفترض أن المؤلفين لم يتوقعوا النتائج ولكنهم قبلوها بشجاعة. وللتأكد من صحتها، أضافوا المزيد من البيانات وقاموا بإجراء "تحليل متانة" استثنائي. يبدو أن المؤلفين عملوا بجد لإرضاء المراجعين (من المحتمل أن يكونوا مجهولين) الذين ربما فضلوا دفن المخطوطة.

لقد قمت ببناء ثلاث عينات من النتائج الرئيسية من الجدول 3، والأرقام المميزة، والأسهم المضافة.

دون الخوض في تفسير تقني، تخبرنا الأرقام الموضحة أعلاه أن إجمالي الوفيات في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة كان مرتبطًا بتصنيف الجودة الخاص بها: كلما ارتفعت الجودة، كلما زادت الجودة. أعلى عدد الوفيات. وتتسق هذه النتائج في ثلاث فترات متتالية: من مايو إلى سبتمبر 2020، ومن سبتمبر إلى ديسمبر 2020، ومن ديسمبر 2020 إلى أبريل 2021. علاوة على ذلك، أصبحت العلاقة بين تصنيف الجودة ومعدل الوفيات أقوى بمرور الوقت. كما أنها "رتيبة". وهي لوحظت في كل زوج متتالي من تصنيف الجودة. (المجموعة ذات التصنيف بنجمة واحدة مفقودة لأنها بمثابة مرجع للآخرين.)

لماذا كان تصنيف الجودة لدار رعاية المسنين ذات صلة مباشرة، وليس العكس، إلى الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب أثناء الوباء؟ تظهر الإجابة أيضًا في الجدول 3: كلما ارتفع الترتيب، زاد عدد الأشخاص غير كوفيد حالة وفاة.

هل كان تصنيف جودة دار رعاية المسنين مرتبطًا عكسيًا بوفيات كوفيد؟ 

فقط في الفترة الأولى نلاحظ وجود ارتباط عكسي (ثلاثة أرقام سلبية متتالية). ولم يكن ذلك كافيا لإنكار الارتباط المباشر بالوفيات غير الناجمة عن فيروس كورونا.

لماذا زادت الوفيات غير الناجمة عن فيروس كورونا عندما كانت جودة دار رعاية المسنين أعلى؟ 

يقترح المؤلفون التفسير السببي الأكثر احتمالا. كان تصنيف الجودة بديلاً للالتزام بإرشادات التخفيف. كلما ارتفعت جودة دار رعاية المسنين، تم اتباع الإرشادات الرسمية الأكثر صرامة. وكان لهذه المبادئ التوجيهية مجموعة واسعة من العواقب السلبية، والتي وصفها المؤلفون بأنها "جوانب سلبية مؤسفة لهذه السياسات المبكرة التي كان من الممكن أن تؤثر سلبا على صحة المقيمين في دور رعاية المسنين".

ونقلاً عن الدراسات ذات الصلة، حددوا بعض الآليات: العزلة الشديدة، التي قد تكون مميتة في مرض الزهايمر؛ الوجبات غير الخاضعة للرقابة تؤدي إلى فقدان الوزن؛ الافتقار إلى الأنشطة المجتمعية، مما أدى إلى تقليل ممارسة الرياضة وزيادة الوقت الذي يقضيه في السرير؛ وانخفاض كبير في الرعاية الطبية المنتظمة للمقيمين الضعفاء وكبار السن. تم توثيق هذه الآليات المعقولة بشكل مروع قصص شخصية.

أنا أختلف عن المؤلفين في نقطتين رئيسيتين. أولاً، لم يقولوا كلمة واحدة عن الإسناد الكبير للوفيات إلى كوفيد. والثاني، والأهم، أنهم يعتقدون أن تطعيم نزلاء دور رعاية المسنين لعب دورًا مهمًا في أوائل عام 2021. 

لقد خصصت عدة مقالات لهذا الموضوع (جائحة كوفيد: مقالات تحليلية غير تقليدية). كانت فعالية لقاحات كوفيد ضد وفيات كوفيد مؤقتة ومتوسطة في أحسن الأحوال. على الأرجح، كان بالقرب من الصفر or سلبي في كبار السن الضعفاء.

حتى الآن، من المسلم به على نطاق واسع أن لقاحات كوفيد لم تقلل من خطر الإصابة بالعدوى، لكن المسؤولين ما زالوا يزعمون أنها قللت من خطر الوفاة في حالة الإصابة. باستخدام البيانات الواردة في الجدول 1 في المقالة، سأوضح أن معدل إماتة الحالات (CFR) لم ينخفض ​​خلال حملة التطعيم. كما أن لقاحات كوفيد لم تقلل من الوفيات الناجمة عن كوفيد والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب بين تلك الفئة الضعيفة من السكان. وأخيرا، سأستخدم البيانات الواردة في هذا البحث لحساب التقديرات التقريبية للوفيات الزائدة في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة والحصة التي ينبغي أن تعزى إلى جهود التخفيف الضارة.

أبلغ المؤلفون عن معدلات تراكمية فقط في أربع نقاط زمنية، متباعدة بشكل غير متساو. وتضمنت الفترة الماضية حملة التطعيم (اعتبارًا من يناير 2021). يوضح الجدول أدناه معدلات حالات الإصابة والوفيات بفيروس كورونا في كل فترة وبشكل عام (عام واحد تقريبًا). 

ولم ينخفض ​​معدل الوفيات، كما تم حسابه من بيانات الصحيفة، في الفترة الماضية، على الرغم من ارتفاع معدل التطعيم في دور رعاية المسنين. لقد كان مطابقًا تقريبًا لمعدل CFR في الفترة الأولى وأعلى من معدل CFR في الفترة الثانية.

بناءً على بيانات مركز السيطرة على الأمراض، فإن حوالي 25% من وفيات كوفيد في الولايات المتحدة كانت توزيع خاطئ في الأشهر الخمسة الأولى من عام 2021. وكانت هذه الوفيات ناجمة عن ظروف كامنة أخرى، وكان من الممكن أن تحدث حتى لو لم يكن هناك جائحة. ولم يساهموا في زيادة الوفيات. إذا طبقنا التصحيح على الفترة الماضية (الشتاء/الربيع)، فإن معدل وفيات كوفيد الحقيقية كان 2.3 (بدلاً من 3.1)، وكان معدل الوفيات CFR 16.2% (2.3/14.22)، على غرار معدل الوفيات في الفترة السابقة مباشرة. فترة التطعيم.

كلا الحسابين يؤديان إلى نفس النتيجة. وكان معدل CFR خلال فترة التطعيم مماثلاً لنسبة CFR في فترة سابقة سواء الأولى أو الثانية.

ويبين الجدول التالي معدلات الوفيات الشهرية (كوفيد، وغير كوفيد، وجميع الأسباب) في نفس الفترات. تم حساب هذه المعدلات (لكل 100 سرير) بقسمة معدل الفترة على عدد أيام الفترة وضربها في 30.

في الصف الأخير، قمت بتقدير معدل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لكل 100 من السكان (٪) مع الأخذ في الاعتبار تقديرات الإشغال في كل فترة. 

وإذا طبقنا التصحيح السابق على الفترة الثالثة (الشتاء/الربيع)، فإن معدل وفيات كوفيد الحقيقية كان 0.49 بدلا من 0.66، وكان معدل الوفيات غير كوفيد 1.81 بدلا من 1.64. وتتشابه هذه المعدلات (لكل 100 سرير) مع المعدلات المقابلة لها في الفترة الأولى (0.46 و1.76). وهي أعلى إلى حد ما عند أخذ نسبة الإشغال المنخفضة بعين الاعتبار. وفي كلتا الحالتين، فإن المعدل الشهري لوفيات كوفيد خلال فترة التطعيم لم يكن أقل من المعدل في الفترة الأولى دون لقاحات.

وكانت الفترة الانتقالية هي الأقصر. كما هو متوقع كل عام، كانت الوفيات الشهرية لجميع الأسباب أعلى في الخريف منها في الصيف، ولكن يبدو أن ذلك يرجع إلى ارتفاع معدل الوفيات بسبب كوفيد وحده. ومع ذلك، قد لا يكون هذا هو الحال، حيث من المرجح أن الإسناد الخاطئ للوفيات إلى كوفيد استمر طوال فترة الوباء بمعدلات متفاوتة. يضيف التباين المعتمد على الوقت في الإسناد الخاطئ، والذي يصعب تقديره، بعض عدم اليقين إلى أي دراسة لاتجاهات وفيات كوفيد.

بغض النظر، لم تختلف الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لكل 100 ساكن بشكل جوهري بين الشتاء/الربيع والخريف (الصف الأخير). ولا تنعكس فائدة لقاحات كوفيد، إن وجدت، ولا الوفيات الناجمة عنها (التي لا جدال فيها) على المدى القصير، في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. الترددات كانت منخفضة.

بشكل عام، يموت حوالي 3.2٪ من السكان كل شهر. هذا ما يقرب من 40٪ في عام واحد. هل يمكننا تقدير معدل الوفيات الزائد بين هذه الفئة الضعيفة من السكان؟

الحسابات التقريبية أدناه، إلى جانب الحجج الإرشادية.

إن ارتفاع معدل الوفيات بين الأشخاص الذين يتم إدخالهم إلى دار رعاية المسنين أمر معروف جيدًا، لكن البيانات قليلة. دراسة أمريكية يعود تاريخها إلى الفترة 2012-2013، حيث أبلغ عن معدل وفيات سنوي قدره 35٪ حديثا المقيمين المقبولين. ومع ذلك، فقد تم قبول المقيمين الذين تمت مراقبتهم خلال عام واحد في أوقات سابقة مختلفة. بعضهم أكبر سنًا ولكن ربما يكونون أكثر صحة (الناجين). دراسة نرويجية من المقيمين الذين تم قبولهم حديثًا وجدوا معدل وفيات ثابتًا للفوج الباقي على قيد الحياة على مدى ثلاث سنوات من المتابعة. ويموت حوالي ثلث المجموعة المتبقية كل عام.

إذا كانت نسبة الوفيات المتوقعة («الطبيعية») في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة كانت 33% أثناء الوباء، فإن معدل الوفيات الزائدة على مدار 12 شهرًا كان حوالي 20%. وإذا كانت نسبة الوفيات المتوقعة 30% فقط، فإن الوفيات الزائدة كانت حوالي 30%.

وعلى الرغم من أن عدد القتلى كان مرتفعًا للغاية، إلا أنه ربما تم تقصير حياة العديد من الأشخاص لأشهر، وليس لسنوات.

ما هو مقدار الوفيات الزائدة التي يمكن أن تعزى إلى جهود التخفيف غير المجدية والضارة، كما هو موضح في الورقة؟ أقدم مجموعة مبدئية من التقديرات. 

ويبين الجدول 3 تقديرات الوفيات الزائدة في كل فترة لتصنيف جودة نجمتين أو أعلى، مقارنة بدور رعاية المسنين ذات تصنيف نجمة واحدة. الجمع بين هذه الأرقام من خلال عوائد الرياضيات البسيطة حوالي 10% من الوفيات الزائدة في دور رعاية المسنين من فئة 2-5 نجوم خلال فترة سنة واحدة تقريبًا.

إذا كانت دور رعاية المسنين ذات التصنيف الأدنى (نجمة واحدة) تقدر تقريبًا معدل الوفيات المتوقع مع عدم وجود تخفيف على الإطلاق، شكلت حصيلة جهود التخفيف (10٪) ثلث (10/30) إلى نصف (10/20) من الوفيات الزائدة في 12 شهرًا.

هل نطاق تقديراتي معقول؟ هل يمكننا أن نعزو ما لا يقل عن ثلث الوفيات الزائدة في دور رعاية المسنين إلى جهود التخفيف؟ هل يمكن أن يكون أعلى من ذلك؟

أعتقد أن مؤلفي المقال لن يفاجأوا. على سبيل المثال، يكتبون (صفحة 14):

في الفترة الأخيرة من هذه الفترات الثلاث (الصف 21)، شهدت المنازل ذات الخمس نجوم إجمالي وفيات بنسبة 17.5% أكثر من المنازل ذات النجمة الواحدة... وفقًا لتقديراتنا، كل هذه الوفيات الزائدة ترجع إلى أسباب غير متعلقة بفيروس كورونا.

كان هناك خبير مجهول في دور رعاية المسنين، قام بتحليل البيانات من 15,000 منشأة في البلاد استشهد مرة أخرى في نوفمبر 2020: "... من بين كل اثنين من ضحايا كوفيد-19 في الرعاية الطويلة الأجل، هناك شخص آخر توفي قبل الأوان لأسباب أخرى." وساءت الأمور في ذلك الشتاء. 

لقد درست حصة الوفيات الزائدة غير الناجمة عن كوفيد في الولايات المتحدة، وفي أريزونا، وفي مقاطعتي في أريزونا، وفي إسرائيل. وكانت النتائج متسقة. وقد يُعزى ما لا يقل عن 15%، وما يصل إلى الثلث، من الوفيات الزائدة إلى الاستجابة للذعر بجميع أشكالها، بما في ذلك جهود التخفيف غير المجدية. ويجب أن تكون هذه الحصة أعلى بين السكان الضعفاء في دور رعاية المسنين. ومن المؤكد أنه لم يكن أقل.

الدراسة التي ناقشتها هنا كان ينبغي أن تظهر في وسائل الإعلام الرئيسية. النتائج قوية ومدمرة. أظن أن القليل منهم سمعوا عنها. هذا ليس مفاجئا، ومع ذلك.