التحيز الصحي للقاحات: رسالة إلى محرر مجلة لانسيت للصحة الإقليمية - أوروبا

The Lancet Regional Health - أوروبا

عزيزي المحرر،

نوردستروم وآخرون. درسوا الفعالية النسبية للجرعة الرابعة من لقاح كوفيد ضد الوفاة بجميع الأسباب، مقابل ثلاث جرعات، لدى كبار السن المقيمين في السويد. تتألف إحدى المجموعتين من 24,524 من سكان دور رعاية المسنين. قدر المؤلفون فعالية اللقاح بحوالي 40 بالمائة لدى كبار السن الضعفاء (نسبة معدل تبلغ حوالي 0.6).

وكما سأبين هنا، كان التأثير الحقيقي في مكان ما بين نسبة معدل 1.2 و2.4، أي الفعالية السلبية. وكانت الجرعة الرابعة عديمة الجدوى في أحسن الأحوال، وربما ضارة لهذه الفئة الضعيفة من السكان.

وكان تصميم الدراسة بسيطا. تمت مطابقة متلقي ثلاث جرعات مع متلقي أربع جرعات على عدة متغيرات، وتمت متابعة الأتراب المتطابقين للوفاة من أي سبب. تخطى المؤلفون الأسبوع الأول بعد التطعيم وقدروا التأثير على فترتين. أفضل نتيجة (الفعالية النسبية 39%) جاءت من فترة متابعة امتدت من 7 إلى 60 يومًا، حدثت خلالها ثلاثة أرباع الوفيات.

كان المؤلفون على دراية بالتهديد الرئيسي الذي يهدد صحة نتائجهم: الإرباك المتبقي بسبب الخصائص الصحية غير المقاسة. يكتبون: 

"علاوة على ذلك، على الرغم من أن متلقي الجرعة الثالثة لديهم خصائص أساسية مماثلة لمتلقي الجرعة الرابعة، فمن المحتمل أن بعض متلقي الجرعة الثالثة لم يتلقوا الجرعة الرابعة بسبب تدهور الحالة الصحية التي لم يتم التقاطها من خلال خصائص خط الأساس. إذا كان الأمر كذلك، فإن هذا من شأنه أن يزيد من خطر الوفاة ويؤدي إلى ارتفاع تقديرات VE.

هذا هو تحيز "اللقاح الصحي".، تم توثيقها مرارًا وتكرارًا في مجموعات بيانات مختلفة من بلدان مختلفة. إن الملقحين أكثر صحة، في المتوسط، من غير المحصنين، وأولئك الذين تلقوا جرعة N+1 كانوا أكثر صحة من أولئك الذين تلقوا جرعة N. وكان هذا صحيحا في بيانات المملكة المتحدة ل متلقي الجرعة الثالثة (مقابل متلقي جرعتين) و متلقي الجرعة الرابعة (مقابل متلقي ثلاث جرعات).

ولحسن الحظ، يمكن إزالة هذا التحيز، على الأقل بشكل تقريبي. الباحثون من المجر و الولايات المتحدة (و نفسي) اقترح بشكل مستقل طريقة تصحيح مماثلة لوفيات كوفيد، باستخدام بيانات عن الوفيات غير المرتبطة بكوفيد. نحن نحسب عامل التحيز ــ نسبة الوفيات غير المرتبطة بمرض كوفيد XNUMX في المجموعة الأكثر مرضا مقابل المجموعة الأكثر صحة ــ والذي يعكس خصائص أساسية مختلفة. بعد ذلك، نقوم بضرب نسبة الخطر المتحيزة لوفاة كوفيد في عامل التحيز. 

المنطق بسيط: نقوم بتعديل خطر الوفاة بسبب كوفيد XNUMX تصاعديا في المجموعة الأكثر صحة، لإنشاء مجموعتين لديهما خطر الوفاة الأساسي القابل للمقارنة. وينبغي لفارق الوفيات المتبقي، في أي اتجاه، أن يقدر تأثير اللقاح. يأخذنا التصحيح إلى ما هو أبعد من التعديل غير الكامل من خلال المطابقة أو الانحدار متعدد المتغيرات لأنه يمثل متغيرات ذات صلة غير قابلة للقياس.

لا توجد بيانات عن الوفيات الناجمة عن كوفيد والوفيات غير المرتبطة بكوفيد في دراسة نوردستروم وآخرين، ولكن يمكن تطبيق التصحيح نفسه على الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب، وهي نقطة نهاية الدراسة، كما هو موضح أدناه.

إن كون متلقي الجرعات الأربع كانوا أكثر صحة واضحًا في الرسوم البيانية للوفيات التراكمية، والتي تنفصل في بداية المتابعة (الشكل أدناه). وهذا مؤشر واضح على اختلاف مخاطر الوفيات الأساسية لأننا لا نتوقع أي فائدة من الجرعة الرابعة خلال أسبوع واحد من الحقن. وبالتالي، يجب أن تقدر نسبة الوفيات بحلول نهاية الأسبوع الأول عامل التحيز، والذي يمكن استخدامه لتصحيح نسب المعدل، المستمدة من المتابعة اللاحقة والمبتورة من اليسار.

نظرًا لعدم وجود بيانات عن النسبة المئوية أو عدد الوفيات قبل اليوم السابع (حوالي 150؟)، فقد قدرت بصريًا أن النسبة تبلغ حوالي 4 (الرقم الموسع على اليسار). 

على يمين جدول المؤلفين 3 (أدناه)، قمت بحساب نسبة المعدل المصححة للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال 7-60 يومًا من المتابعة، بافتراض وجود عامل تحيز قدره 4 (التقدير البصري)، و3، و2 ( الأكثر تحفظا). ويتراوح التأثير المصحح من 2.4 إلى 1.2 مقابل الجرعة الرابعة، وهو تأثير ضار.

وكان نفس التحيز القوي واضحا في دراسة سكان دار رعاية المسنين في إسرائيل خلال حملة التطعيم الأولى. بعد التصحيح، كانت نسبة الخطر المقدرة (جرعتان مقابل غير المطعمين) 1.6 بعد 30 يومًا من المتابعة، وكانت معدومة بحلول 60 يومًا من المتابعة. كما تعلمون، لا توجد تجارب عشوائية ذات نقطة نهاية للوفيات. إن الدراسات الرصدية المعرضة للتحيز هي كل ما لدينا.

توصي سلطات الصحة العامة في السويد وأماكن أخرى بتناول جرعة معززة أخرى للمقيمين في دور رعاية المسنين الضعفاء في الخريف المقبل. أنا متأكد من أننا نتفق على أنه لا أحد يرغب في التوصية بحقنة عديمة الفائدة في أحسن الأحوال، وربما ضارة.

كان بإمكاني تقديم هذه الرسالة إليك، كما أفعل عادةً، ونشرها هنا، إذا تم رفضها. ومع ذلك، حاولت تقديم الرسائل ثلاث مرات من قبل وقررت عكس الأمر هذه المرة. بالمناسبة يا بلدي ثان تم تقديم خطاب الرفض إلى مبضع، والنقطة التي أوضحتها هناك بشأن التحيز المربك المتبقي تم الكشف عنها مؤخرًا (من قبل الآخرين) في رسالة الى محرر الجريدة نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين.

أتمنى أن تطلب رد المؤلفين، وأن تنشر هذه الرسالة في مجلتك، وأن تفكر في سحب الورقة بحلول موعدها نوردستروم وآخرون.

مع خالص الشكر والتقدير،

إيال شاهار، دكتوراه في الطب، ميلا في الساعة

أستاذ فخري في الصحة العامة

https://www.u.arizona.edu/~shahar/