الإخفاقات الأخلاقية لعصر COVID-19

تستمر الروايتان حول جائحة Covid-19 في التصادم مع تزايد الأدلة حول النتائج الفعلية للاستراتيجيات غير العادية التي نشرتها الحكومات لمحاولة احتواء الوباء. هل أثبتت الأدلة الناشئة صحة القرارات التي اتخذتها الحكومات خلال السنوات الثلاث الماضية؟ على وجه الخصوص ، هل كانت مبررة أخلاقيا في فرض ولايات قاسية على شعوبها؟

في البداية ، بالطبع ، لم يكن هناك دليل على الإطلاق على أن عمليات الإغلاق ستنجح - صفر. ولأنهم لم يحاكموا من قبل ، لم تكن هناك معرفة متراكمة للاستمرار.

لم يكن هناك سوى النظرية والنمذجة ، ومن المهم التأكيد على أن النمذجة ليست دليلًا تجريبيًا.

وحتى النمذجة الأولية لم تظهر أن عمليات الإغلاق الشاملة كانت الاستراتيجية المفضلة. كما أشرت من قبل ، فإن نيل فيرجسون سيئ السمعة "تقرير 9يُظهر في الواقع أدنى منحنى وبائي ناتج عن مزيج من التدابير بما في ذلك الحبس فقط لمن تجاوزوا السبعينيات. 

ومن المثير للاهتمام ، أن فريقًا من جامعة إدنبرة قام بتشغيل نسخة من نفس النموذج ، مع بعض التعديلات (على وجه الخصوص ، "نحن أيضًا نحسب الوفيات في جميع الموجات ، وليس الأولى فقط") وتوصلوا إلى استنتاجات مماثلة. الجدول 3 في تقريرهم يلخص النتائج غير البديهية ، بما في ذلك ما يلي:

ستؤدي إضافة إغلاق المدارس إلى سيناريو مع عزل الحالة والحجر الصحي المنزلي والتباعد الاجتماعي لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا إلى زيادة العدد الإجمالي للوفيات عبر المحاكاة الكاملة. علاوة على ذلك ، فإنه يوضح أن التباعد الاجتماعي لدى من تزيد أعمارهم عن 70 عامًا سيكون أكثر فعالية من التباعد الاجتماعي العام.

ثم ذهبوا إلى أبعد من ذلك ، ووجدوا أن: "التدخلات الأقوى ... مرتبطة بقمع العدوى بحيث يتم ملاحظة الموجة الثانية بمجرد رفع التدخلات:" 

عندما يتم رفع التدخلات ، لا يزال هناك عدد كبير من السكان المعرضين للإصابة وعدد كبير من الأشخاص المصابين. هذا يؤدي بعد ذلك إلى موجة ثانية من العدوى التي يمكن أن تؤدي إلى المزيد من الوفيات ، ولكن في وقت لاحق. قد يؤدي المزيد من الإغلاق إلى سلسلة متكررة من موجات العدوى ما لم تتحقق مناعة القطيع عن طريق التطعيم ، وهو ما لم يتم تناوله في النموذج.

باختصار: `` تأجيل انتشار فيروس كوفيد -19 يعني أن المزيد من الأشخاص ما زالوا معديين ومتاحين لإصابة الفئات العمرية الأكبر سنًا ، والتي يموت منها جزء أكبر بكثير. '' يتم تمثيل هذا في الشكل 1 ، حيث تكون السيناريوهات الخمسة الأولى هي نفسها التي قدمها تقرير فيرغسون 9 ، مع ثلاثة سيناريوهات أخرى تظهر سيناريوهات الموجة الثانية (أو اللاحقة) مع التباعد الاجتماعي العام أو التباعد الاجتماعي لأكثر من 70 عامًا.

القفل: ICU = وحدة العناية المركزة ؛ الكمبيوتر = إغلاق الأماكن ؛ CI = عزل الحالة ؛ HQ = الحجر المنزلي ؛ SDOL70 = تباعد اجتماعي لأكثر من 70 عامًا ؛ SD = التباعد الاجتماعي العام.

قد لا يكون أي من هذه النمذجة موثوقًا به (انظر أدناه) ، ولكن النقطة هي: نفس النموذج الذي أطلق عمليات الإغلاق يشير أيضًا إلى أن النتائج على المدى المتوسط ​​قد تكون غير مواتية ، لذا كان تجربة عمليات الإغلاق تجربة خطيرة ، قفزة في الظلام. . لم يكن لدى الحكومات أي فكرة عما إذا كانت تدابير الطوارئ ستزيد أو تنقص حتى وفيات COVID-19 ، ناهيك عن الوفيات بشكل عام ، على المدى المتوسط.

هذا أمر خطير ، حيث يتزايد الدليل على "الأضرار الجانبية" أو الآثار السلبية لعمليات الإغلاق. 

• بنك عالمي تشير التقديرات إلى أن الآثار المجتمعة للوباء نفسه وعمليات الإغلاق أدت إلى زيادة عدد الفقراء في عام 97 بمقدار 2020 مليون شخص مقارنة بالعام السابق. من المحتمل أن تكون معظم هذه الآثار الضارة ناتجة عن عمليات الإغلاق ، حيث أن البلدان الفقيرة لديها في الغالب سكان أصغر سنًا هم أقل عرضة للإصابة بالمرض. لقد أجبروا على تحمل التدخلات القاسية التي لم يكن لها ما يبررها عن بعد نظرًا لانخفاض مستوى المخاطر لديهم. 

لي وآخرون. مراجعة 256 دراسة في جميع أنحاء العالم حول آثار عمليات الإغلاق على كبار السن والأطفال / الطلاب والسكان ذوي الدخل المنخفض والعمال المهاجرين والسجناء والأشخاص ذوي الإعاقة والعاملين في مجال الجنس وضحايا العنف المنزلي واللاجئين والأقليات العرقية والأشخاص الذين يمارسون الجنس. والأقليات بين الجنسين ولخصت النتائج التي توصلوا إليها:

نظهر أن الشعور بالوحدة لفترات طويلة ، والاضطراب العقلي ، والبطالة ، وفقدان الدخل ، وانعدام الأمن الغذائي ، واتساع عدم المساواة ، وتعطيل الوصول إلى الدعم الاجتماعي والخدمات الصحية كانت عواقب غير مقصودة للتباعد الجسدي الذي أثر على هذه الفئات الضعيفة ، وسلط الضوء على أن تدابير التباعد الجسدي أدت إلى تفاقم نقاط ضعفهم. الفئات السكانية الضعيفة المختلفة.

يمكننا التأكد من أن زيادة البطالة والضغط النفسي ستزيد من عبء المرض لسنوات قادمة.

وأكد تاونسند وأوينز ذلك الإغلاق يسحق الصحة العقلية والرفاهية لدى الشباب، وجدت أن تجربة الاكتئاب بين الشباب أثناء عمليات الإغلاق كانت أعلى بنسبة 55 في المائة مما كانت عليه قبل الوباء. 

روبرتسون وآخرون. فحص تأثير انخفاض تدخلات صحة الأم والطفل ووجد:

سينتج عن السيناريو الأقل شدة لدينا (تخفيضات التغطية بنسبة 9.8-18.5٪ وزيادة الهزال بنسبة 10٪) خلال 6 أشهر 253,500،12,200 حالة وفاة إضافية للأطفال و 39.3 حالة وفاة إضافية للأمهات. سينتج عن السيناريو الأكثر شدة لدينا (تخفيضات التغطية بنسبة 51.9-50٪ وزيادة الهزال بنسبة 6٪) خلال 1,157,000 أشهر 56,700 حالة وفاة إضافية للأطفال و XNUMX حالة وفاة إضافية للأمهات.

كانت هناك تحذيرات رهيبة من أن COVID-19 سيقطع مساحات شاسعة من سكان الأحياء الفقيرة الهندية ، حيث يعيش الناس فوق بعضهم البعض. مالان وآخرون. وجدت أن 54 في المائة من السكان في الأحياء الفقيرة في مومباي جاءت نتيجة اختبارهم إيجابية ، مقارنة بـ 16.1 في المائة في "غير الأحياء الفقيرة". لكنهم وجدوا أيضًا أن معدل الوفيات بالعدوى في الأحياء الفقيرة كان 0.076 في المائة فقط ، مقارنة بـ 0.263 في المائة في غير العشوائيات. 

هذا يلقي بفرضية التباعد الاجتماعي بأكملها على الأرض. كان سكان الأحياء الفقيرة خفض وفيات من جيرانهم الأكثر ثراءً. يعلق المؤلفون بقلق: "هذا التباين الصارخ في الانتشار داخل الأجنحة يسلط الضوء أيضًا على أهمية التباين الجغرافي للنمذجة الوبائية ومناقشات السياسة لمناعة القطيع". في الواقع ، ربما إذا أردنا أن يحصل السكان على مناعة القطيع بأسرع ما يمكن ، يجب أن نجمعهم جميعًا معًا ، لا أن نفصلهم عن بعضهم البعض!

كان سكان الأحياء الفقيرة هم المحظوظون - دفعت عمليات الإغلاق الهندية وما صاحبها من الذعر أعدادًا لا تُحصى من الآخرين إلى الخروج من المدن والعودة إلى قراهم الأصلية. مثل جيسلين وآخرون. تعليق: "مفهوم التباعد الاجتماعي لا معنى له بالنسبة للمهاجرين بسبب استمرار المشاكل الأكثر إلحاحًا وإزعاجًا المتمثلة في انعدام الأمن والجوع". 

توضح هذه الأوراق أن الفقراء تعرضوا لصدمات ومخاطر متعددة ، وليس هناك سبب وجيه للاعتقاد بأنهم استفادوا.

ماذا حدث في الدول الغنية؟

هنا رسم بياني من مكتب الإحصاء الأسترالي (ABS) يُظهر جميع الأسباب والوفيات الزائدة على مدار ست سنوات حتى أواخر عام 2020 في ولاية فيكتوريا الأصلية:

هناك سمتان ملفتتان في هذا الشكل.

أولاً ، كانت ذروة عام 2020 أقل قليلاً من ذروة وباء إنفلونزا 2017. ولكن كان من المفترض أن يكون عام 2020 هو الموجة الأولى من جائحة يحدث مرة واحدة في كل مائة عام يمكن مقارنته بجائحة الأنفلونزا عام 1918. ومع ذلك ، يبدو أن معدل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لعام 2020 هو مجرد أعلى النطاق المتوقع. 

ثانيًا ، لا علاقة لمنحنى الوباء بما تم توقعه بواسطة ICL أو النمذجة المحلية. لا توجد علامة على أن المنحنى قد تم تسويته ، على الرغم من أن ملبورن كان لديها أطول إغلاق (تراكمي) في العالم. في الواقع ، يكون المنحنى في الواقع أكثر وضوحًا من المنحنى في عام 2017. النمذجة مقارن ، لذلك تتوقع أن المقارنة بين منحنى "عدم فعل أي شيء" ومنحنى التدخل ستكون قابلة للتحويل عبر المواقع ، إذا كان للافتراضات النظرية أي صلاحية . يبدو منحنى الوباء الفيكتوري وكأنه منحنى "لا تفعل شيئًا" ، على الرغم من أقسى التدخلات التي تمت محاولتها على الإطلاق.

يمكننا أيضًا المقارنة مع ولاية نيو ساوث ويلز المجاورة. الرسوم البيانية والجداول هنا أظهر أن نيو ساوث ويلز شهدت عددًا أقل من الوفيات الزائدة في كل عام من الوباء ، على الرغم من اتباع نهج أكثر حذرًا في عمليات الإغلاق. كما أظهروا أن معدل الوفيات المفرط في أستراليا زاد بشكل عام في عامي 2021 و 2022 مع تقدم التدخلات الحكومية. كان عام 2021 الآن عام "التطعيم +" (كل من عمليات الإغلاق والتطعيم) ، بينما تراجعت الحكومات في عام 2022 عن عمليات الإغلاق واعتمدت فقط على التطعيم. ارتفع معدل الوفيات مرة أخرى. 

تعد دراسات الحالة للدول الجزرية التي كانت معزولة نسبيًا أثناء عمليات الإغلاق مفيدة. على سبيل المثال ، اتبعت آيسلندا أيضًا نهجًا أكثر حذراً مقارنةً بنيوزيلندا ، حيث اتبعت استراتيجية التخفيف بدلاً من سعي نيوزيلندا إلى التخلص. الخبراء المحليون الذين يطرحون قضيتهم لاستعلام نيوزيلندا حول COVID-19 عبر عن رأيه: أدى نجاح آيسلندا في إبقاء حالات الإصابة بفيروس كورونا والوفيات منخفضة نسبيًا دون استخدام قيود صارمة إلى التساؤل عما إذا كان بإمكان نيوزيلندا تحقيق نتائج مماثلة دون إغلاق الحدود وإغلاقها. حتمًا يتراجعون عن نموذجهم ليقولوا إن نيوزيلندا كان من الممكن أن تحقق نتائج أفضل إذا كانت قد فرضت عمليات إغلاق في وقت سابق ، على الرغم من أن نيوزيلندا واجهت صعوبة بعد أربعة أيام فقط من إعلان الوباء في 11 مارس 2020. 

لذا ، فإن الضغط مستمر لفرض الإغلاق في نفس يوم الإعلان عن الجائحة (ويفضل أن يكون ذلك قبل ذلك!) ، في وقت لا يُعرف فيه شيء عن خصائصه وعوامل الخطر ذات الصلة. وسوف يتم ذلك مرة أخرى على أساس النمذجة ، وهذا ليس دليلاً.

يبدو أن فرضية الإغلاق ليست قابلة للدحض. مهما كانت النتائج التجريبية ، يصف الخبراء المزيد من عمليات الإغلاق. لكن معظم استفسارات COVID-19 ستقبل الحاجة إلى فرض عمليات الإغلاق بسرعة أكبر. لن يؤدي ذلك إلا إلى أن تكون الحكومات سعيدة بإطلاق العنان وتتخذ إجراءات في وقت مبكر جدًا بشأن حالات تفشي المرض التي لا تنتشر كثيرًا.

اتخذ التحقيق الاسكتلندي حول COVID-19 نهجًا `` جديدًا '' من خلال التكليف بمراجعة الأدلة في إطار الطب القائم على الأدلة ، والذي يميز بين أنواع الأدلة ، وبعضها أكثر موثوقية من البعض الآخر. تستند معظم الأوراق الأكاديمية التي وجدت لصالح التدخلات على دراسات "قائمة على الملاحظة" ، وهي عرضة للتحيز الناشئ عن عينات السكان غير الخاضعة للرقابة نسبيًا التي يختارونها ، بدلاً من الدراسات العشوائية ذات الشواهد الأكثر موثوقية وذات التصنيف العالي (RCTs) . 

دكتور كروفت تقرير صارم ومنهجي. النتائج الإجمالية:

• في عام 2020 ، كان هناك دليل علمي لدعم استخدام بعض التدابير المادية (مثل غسل اليدين المتكرر ، واستخدام معدات الوقاية الشخصية في المستشفيات) المعتمدة ضد COVID-19.
• بالنسبة للتدابير الأخرى (على سبيل المثال ، تفويضات أقنعة الوجه خارج إعدادات الرعاية الصحية ، وعمليات الإغلاق ، والتباعد الاجتماعي ، والاختبار ، وإجراءات التتبع والعزل) لم تكن هناك أدلة كافية في عام 2020 لدعم استخدامها - أو بدلاً من ذلك ، لم يكن هناك دليل ؛ قاعدة الأدلة لم تتغير ماديا في السنوات الثلاث الفاصلة.
• لقد قيل إن التدابير التقييدية التي تم تقديمها خلال جائحة COVID-19 أدت إلى أضرار فردية ومجتمعية واقتصادية كان من الممكن تجنبها ولم يكن ينبغي أن يحدث ذلك.
• لا يزال من غير الواضح ما إذا كان لقاح COVID-19 قد أدى إلى عدد أقل من الوفيات الناجمة عن COVID-19 أم لا.

شرعت حكومات العالم في تجربة كبرى في آذار (مارس) 2020 ، حيث طبقت إجراءات قاسية وغير مجربة على مجموعات سكانية بأكملها ، دون أي دليل أو أدلة غير كافية على نجاحها. كانت الفكرة القائلة بأن عمليات الإغلاق الكاملة ستؤدي إلى نتائج أفضل هي فرضية ، وهي فرضية يجب اختبارها قبل نشرها في مجموعة سكانية كبيرة. كان ينبغي أن تكون الحكومات قد كلفت بتجارب معشاة ذات شواهد لاختبار الفرضيات القائلة بأن عمليات الإغلاق والتدخلات الأخرى غير الدوائية من شأنها تحسين النتائج الإجمالية. لم يفعلوا ذلك قط. 

تم إجراء RCTS من أجل اللقاحات ، ولكن تم جمع بيانات قليلة فقط قبل أن تصبح غير معماة وبدأت الحكومات في ترخيص اللقاحات بل وتفويضها. كان هذا قبل وقت طويل من ظهور صورة كاملة لآثارها الضارة. ولم تثبت التجارب أن اللقاحات يمكن أن تنقذ الأرواح ، أو حتى "تبطئ الانتشار". 

لكن فرايمان وآخرون. حللوا البيانات من تجارب mRNA لكل من لقاحي Pfizer و Moderna ووجدوا أن: "مجتمعة ، كان هناك خطر أعلى بنسبة 16 ٪ من الأحداث الضائرة الخطيرة في متلقي لقاح mRNA." ودعوا إلى إجراء "تحليلات رسمية للضرر والمنفعة" ، لكن هذا لم يلق آذانًا صاغية. كانت تجارب اللقاح المعشاة ذات الشواهد أقل بكثير من أفضل الممارسات ، وكان ينبغي على الحكومات أن تدرك حدودها عند صياغة السياسة.

إن الحاجة إلى إجراء تجارب صارمة واستقصائية للتدخلات غير المثبتة هي أساس أخلاقيات البحث الطبي ، والتي أدركها بصفتي رئيس لجنة أخلاقيات البحث البشري في معهد طبي صغير. ال نورمبرغ كود يتطلب أن المشاركين في تجربة ، نتيجتها غير معروفة ، يجب أن يمنحوا موافقتهم الطوعية مع المعرفة الكاملة بالمخاطر المحتملة. هذا لم يحدث قط. كذلك "يجب إجراء التجربة بحيث تتجنب كل المعاناة الجسدية والعقلية والإصابات غير الضرورية". لم يكن هناك اعتبار كاف لتقليل المعاناة. يتم تضخيم هذه المبادئ في إعلان هلسنكي.

قد يجادل الدفاع بأن التهديد كان كبيرًا جدًا ، ولا يمكن للحكومات الانتظار لإجراء تجارب معشاة ذات شواهد. لكن بدون RCTS ، لم يعرفوا (ولا يزالون لا يعرفون) ما إذا كانت الفوائد تفوق التكاليف. ليس من المبرر في حالة طوارئ الصحة العامة نشر تدابير ذات آثار ضارة هائلة على أساس أنها قد تعمل من الناحية النظرية ، أو في الواقع الافتراضي (النمذجة). طرح إيوانيديس وزملاؤه انتقادات قوية للتنبؤ والنمذجة هنا و هنا ("تقديرات تأثير التدخلات غير الصيدلانية لـ COVID-19 غير قوية وتعتمد بشكل كبير على النموذج").

يجب أن تجتاز الاستراتيجيات اختبار الضرورة القانوني. لا ينبغي تطبيق تدبير أكثر صرامة إذا كان الإجراء الأكثر اعتدالًا سينجح أيضًا. في الواقع ، هذا مكتوب في تشريعات الصحة العامة الفيكتورية. لكن بندافيد وآخرون حلل البيانات من 10 دول ووجد أن الإجراءات الأكثر صرامة لم يكن لها أي تأثير مفيد كبير على نمو الحالة مقارنة بالإجراءات الأكثر اعتدالًا.

يجب على الحكومات أن تختار أقل التدابير ضررًا والتي يمكن توقعها بشكل معقول لتحقيق النتيجة المرجوة بشكل عام ، والتي ينبغي أن تقلل من الوفيات الزائدة ليس فقط على المدى القصير ، ولكن على المدى المتوسط ​​والطويل. وخفض الوفيات الناجمة عن مرض معين لا يمكن الدفاع عنه إذا كان قد يؤدي إلى زيادة الوفيات الناجمة عن أمراض أخرى ، على سبيل المثال من خلال تأجيل المواعيد الصحية والطبية أثناء الإغلاق مما يؤدي إلى عدم اكتشاف حالات صحية خطيرة في وقت مبكر بما فيه الكفاية.

في الشروع في هذه التجربة الكبرى ، لم يكن لدى الحكومات أي فكرة عما كانوا يفعلونه. لقد انتهكوا بتهور جميع قواعد الأخلاق الطبية المعروفة ومبدأ الضرورة على ما يبدو دون حتى اعتبارها. لم يفكروا في استراتيجيات أخرى يمكن الدفاع عنها مثل السماح لمناعة القطيع بالانتشار في الفئات العمرية الأصغر مع التركيز على حماية الفئات العمرية الأكبر سنًا. تم رفع العديد من الأعلام الحمراء ، لكن الحكومات تجاوزتها مباشرة وتجاهلت ببساطة أي دليل على الأضرار وفشلت في القيام بأي محاولة لتحسين السياسات وتقليل الأضرار قدر الإمكان. يمثل هذا أكبر فشل لأخلاقيات الصحة العامة في التاريخ المسجل.

هذه ليست نظرية مؤامرة. فرضيتي العملية هي أن كل المعنيين اعتقدوا أنهم يفعلون الشيء الصحيح. ولكن ينبغي النظر في تهمة الإهمال الجنائي بالنظر إلى الأعداد الهائلة من الأشخاص الذين عانوا من آثار سلبية من هذه التدابير دون داعٍ وبشكل لا يتناسب مع خطر إصابتهم بـ COVID-19.