منظمة الصحة العالمية والاستجابة للجائحة – هل ينبغي للأدلة أن تكون ذات أهمية؟

[ملف PDF الكامل للتقرير متاح أدناه]

أساسيات تطوير السياسات

جميع تدخلات الصحة العامة لها تكاليف وفوائد، وعادةً ما يتم وزنها بعناية بناءً على الأدلة المستمدة من التدخلات السابقة، والتي يتم استكمالها برأي الخبراء عندما تكون هذه الأدلة محدودة. ويتسم هذا التقييم الدقيق بأهمية خاصة عندما تشمل الآثار السلبية للتدخلات فرض قيود على حقوق الإنسان وعواقب طويلة الأجل من خلال الفقر. 

وتشكل الاستجابات للأوبئة مثالا واضحا. لقد خرج العالم للتو من حدث كوفيد-19، والذي كان ينبغي أن يقدم مثالا ممتازا، حيث تم فرض تدخلات تقييدية جديدة واسعة النطاق على نطاق واسع على السكان، في حين تقدم بعض البلدان مقارنات جيدة من خلال تجنب معظم هذه القيود.

وتطلق منظمة الصحة العالمية على مثل هذه التدابير اسم "تدابير الصحة العامة والتدابير الاجتماعية" (PHSM)، وتستخدم أيضًا المصطلح المرادف إلى حد كبير "التدخلات غير الصيدلانية" (NPI). وحتى لو افترضنا أن البلدان سوف تستمر في التمتع بالسيادة الكاملة على سياساتها الوطنية، فإن توصيات منظمة الصحة العالمية مهمة، ولو فقط بسبب السلطة المعرفية أو تشكيل التوقعات. وفي عام 2021، أنشأت منظمة الصحة العالمية أ مجموعة عمل PHSM والتي تعمل حاليًا على تطوير أ جدول أعمال البحوث على آثار PHSM. وكجزء من هذه المهمة، من المتوقع أن تقوم منظمة الصحة العالمية بإعادة النظر في توصياتها بشأن إدارة الصحة العامة بدقة لتعكس الدروس المستفادة من كوفيد-19. ومن المتوقع أن تكتمل هذه العملية بحلول عام 2030. 

لذلك من الغريب أن منظمة الصحة العالمية، دون تقديم أي مقارنة بين التكلفة والفوائد الناجمة عن كوفيد-19، اختتمت اجتماعًا في عام 2023 مع أصحاب المصلحة في مجال الصحة العامة من 21 دولة مع دعوة إلى العمل على جميع البلدان "وضع PHSM كإجراء مضاد أساسي إلى جانب اللقاحات والعلاجات للتأهب والاستجابة للأوبئة والأوبئة". ومن المقرر أن تصوت الدول الأعضاء في أواخر مايو/أيار على تقديم توصيات منظمة الصحة العالمية ضمن اللوائح الصحية الدولية (IHR) ملزمة بشكل فعال"ومع التعهد باتباع توصيات المدير العام قبل تقديمها، يتوقع المرء أن تكون هذه التوصيات مبنية على مراجعة شاملة وشفافة تبرر فرضها."

معايير اللوائح الصحية الدولية

وفي عام 2019، حددت منظمة الصحة العالمية "المعايير لقدرات اللوائح الصحية الدولية (‎IHR)‎، والتي لم تتضمن PHSM. على الرغم من أن اللوائح الصحية الدولية لا تزال قيد المراجعة، فقد تم تحديث المعايير في عام 2024 على النحو التالي:معايير لتعزيز القدرات في مجال الطوارئ الصحية.' يتضمن التحديث معايير جديدة بشأن PHSM، والتي ذكرت منظمة الصحة العالمية أنها "تلعب دورًا فوريًا وحاسمًا خلال المراحل المختلفة لحالات الطوارئ الصحية وتساهم في تقليل العبء على النظم الصحية حتى تتمكن الخدمات الصحية الأساسية من الاستمرار واللقاحات والعلاجات الفعالة يمكن تطويرها ونشرها مع تعظيم آثارها لحماية صحة المجتمعات."

في الوثيقة الجديدة، يقال إن PHSM “تتراوح من المراقبة وتتبع الاتصال وارتداء الأقنعة والتباعد الجسدي إلى التدابير الاجتماعية، مثل تقييد التجمعات الجماهيرية وتعديل فتح وإغلاق المدارس والشركات”. تم تضمين معيار جديد على PHSM. على سبيل المثال، لتلبية مستوى "القدرة المثبتة"، يُتوقع من الدول الآن "مراجعة وتعديل سياسات إدارة الصحة العامة وتنفيذها بناءً على تقييم منتظم وفي الوقت المناسب للبيانات" و"إنشاء آليات تشمل الحكومة بأكملها ذات حوكمة محددة جيدًا" وتفويضات تنفيذ PHSM ذات الصلة.

ومع ذلك، تعترف الوثيقة أيضًا بأن PHSM يمكن أن يكون لها "عواقب سلبية غير مقصودة على صحة ورفاهية الأفراد والمجتمعات والاقتصادات، مثل زيادة الشعور بالوحدة وانعدام الأمن الغذائي وخطر العنف المنزلي وتقليل دخل الأسرة وإنتاجيتها" [ أي زيادة الفقر]. وبناءً على ذلك، تم إدخال معيار جديد آخر: "إن حماية سبل العيش واستمرارية الأعمال واستمرارية أنظمة التعليم والتعلم موجودة وتعمل أثناء حالات الطوارئ الصحية". ويبدو الآن أنه من المتوقع حدوث اضطرابات خاصة في التعليم أثناء حالات الطوارئ الصحية كما هو موضح في المعايير التي تتضمن "سياسات لطرائق بديلة لتقديم الوجبات المدرسية وغيرها من الحماية الاجتماعية المرتبطة بالمدرسة والقائمة على المدرسة عندما تكون المدارس مغلقة بسبب حالات الطوارئ". وفي حين أنه من المحتمل أن يكون متجذرًا في الاعتراف بأضرار الاستجابة لجائحة كوفيد-19، فإن هذا المعيار يوضح أيضًا إلى أي مدى يشكل حدث كوفيد-19 الآن فكرة الشكل الذي تبدو عليه الاستجابة للجائحة. ولم تتم معالجة أي جائحة أو حالة طوارئ صحية أخرى على الإطلاق من خلال تعطيلات طويلة الأمد مماثلة للاقتصاد أو التعليم. 

علاوة على ذلك، تتوقع المعايير المتعلقة بتدابير مراقبة الحدود الآن أن تقوم الدول "بتطوير أو تحديث التشريعات (المتعلقة بالفحص والحجر الصحي والاختبار وتتبع الاتصال، وما إلى ذلك) لتمكين تنفيذ التدابير المتعلقة بالسفر الدولي". وللوفاء بمعيار "القدرات المثبتة"، يجب على الدول "إنشاء وحدات عزل لعزل وحجر الحالات البشرية أو الحيوانية المشتبه في إصابتها بالأمراض المعدية".

البحوث الواجبة

توضح هذه المعايير الجديدة خروجًا ملحوظًا عن إرشادات منظمة الصحة العالمية السابقة لفيروس كورونا. تم وضع هذه التوصيات الأكثر تفصيلاً في تقرير عام 2019 وثيقة بناءً على مراجعة منهجية للتدخلات غير الصيدلانية لجائحة الأنفلونزا. على الرغم من انتشار فيروس سارس-كوف-2 بشكل مشابه للأنفلونزا، فقد تم تجاهل هذه المبادئ التوجيهية على نطاق واسع منذ عام 2020. على سبيل المثال، ذكرت وثيقة عام 2019 أن إغلاق الحدود، أو عزل الأشخاص الأصحاء أو المسافرين "لا يوصى به تحت أي ظرف من الظروف". تمت التوصية بأن يكون عزل المرضى طوعيًا، مع ملاحظة أن إغلاق أماكن العمل لمدة 7 إلى 10 أيام قد يضر بشكل غير متناسب بالأشخاص ذوي الدخل المنخفض.

قبل عام 2020، لم يتم تنفيذ إدارة الصحة العامة التي تمت مناقشتها والتي اقترحتها منظمة الصحة العالمية على نطاق واسع، وبالتالي كانت البيانات المتعلقة بآثارها نادرة. على سبيل المثال، أوصت مراجعة عام 2019 بارتداء الأقنعة عند ظهور الأعراض وعند الاتصال بالآخرين، وحتى "التوصية المشروطة" بارتداء الأقنعة عند عدم ظهور أعراض أثناء الجوائح الشديدة على أساس "المعقولية الآلية" بحتة. بالفعل، اثنان الفوقية تحليلات من التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) لأقنعة الوجه المنشورة في عام 2020، لم تجد أي انخفاض كبير في انتقال الأنفلونزا أو الأمراض الشبيهة بالأنفلونزا. 

اليوم، لدينا وفرة من الأدلة حول تأثيرات PHSM خلال عصر كوفيد. ومع ذلك، لا يمكن أن يكون هناك المزيد من الخلاف بشأن الفعالية. أ تقرير الجمعية الملكية وخلص إلى أن عمليات الإغلاق وفرض ارتداء الأقنعة قللت من انتقال العدوى وأن صرامة هذه الإجراءات كانت مرتبطة بفعاليتها. في هذه الأثناء، أ التحليل التلوي تشير التقديرات إلى أن متوسط ​​عمليات الإغلاق في أوروبا وأمريكا الشمالية قد أدى إلى خفض معدل الوفيات بسبب فيروس كورونا بنسبة ثلاثة بالمائة فقط على المدى القصير (في التكلفة العالية) ومحدثة مراجعة كوكرين لا يزال لا يوجد دليل على فعالية الأقنعة في البيئات المجتمعية (ناهيك عن تفويضات القناع) في التجارب المعشاة ذات الشواهد. وارتبط المستوى الأدنى من القيود في بلدان الشمال الأوروبي ببعض أدنى معدل وفيات زائد لجميع الأسباب في العالم بين عامي 2020 و2022، بما في ذلك السويد التي لم تلجأ أبدًا إلى عمليات الإغلاق العام أو فرض ارتداء الكمامات. 

توصيات جديدة

وعلى الرغم من الأدلة المتغيرة على الفعالية والضرر، وعملية المراجعة المستمرة التي تستمر 7 سنوات من منظمة الصحة العالمية، فقد بدأت منظمة الصحة العالمية في مراجعة التوصيات بشأن PHSM. ال النشر الأول من مبادرة منظمة الصحة العالمية التي تم إطلاقها حديثًا التأهب والمرونة في مواجهة التهديدات الناشئة (PRET)، بعنوان "التخطيط لمواجهة جوائح مسببات الأمراض التنفسية"، تدعو إلى "نهج احترازي للوقاية من العدوى في وقت مبكر من الحدث" والذي "سينقذ الأرواح" ويطلب من صانعي السياسات أن "كن مستعدًا لتطبيق نظام إدارة الصحة العامة الصارم، ولكن لفترة زمنية محدودة من أجل تقليل العواقب المرتبطة بالصحة وسبل العيش وغيرها من العواقب الاجتماعية والاقتصادية غير المقصودة." لا تستند هذه التوصيات إلى أي مراجعة منهجية للأدلة الجديدة، كما جرت محاولة ذلك في إرشادات الأنفلونزا لعام 2019، ولكن إلى حد كبير على مجموعات "الدروس المستفادة" غير المنظمة والمبنية على الرأي من اللجان التي شكلتها منظمة الصحة العالمية.

نسخة 2023 من منظمة الصحة العالميةإدارة الأوبئة" كتيب، نشرت لأول مرة في 2018 وتهدف إلى إبلاغ الموظفين القطريين لمنظمة الصحة العالمية ووزارات الصحة، يوضح هذا النقص في قاعدة الأدلة. تُظهر مقارنة كلا الإصدارين من نفس الوثيقة تطبيعًا ملحوظًا لـ PHSM في عصر Covid-19. على سبيل المثال، أوصت النسخة السابقة المرضى بارتداء الأقنعة أثناء الأوبئة الشديدة "كإجراء متطرف". يوصي الكتيب المنقح الآن بوضع الكمامة على الجميع، سواء كانوا مرضى أو أصحاء، ليس فقط أثناء الأوبئة الشديدة ولكن حتى في حالة الأنفلونزا الموسمية. ومن الواضح أن تغطية الوجه لم تعد تعتبر "إجراءً متطرفاً" بل أصبحت أمراً طبيعياً ويتم تصويرها على أنها تشبه غسل ​​اليدين.

وفي مكان آخر، ذكرت نسخة 2018 من "إدارة الأوبئة":

لقد رأينا أيضًا أن العديد من تدابير الاحتواء التقليدية لم تعد فعالة. ولذلك ينبغي إعادة النظر فيها في ضوء توقعات الناس لمزيد من الحرية، بما في ذلك حرية الحركة. فتدابير مثل الحجر الصحي، على سبيل المثال، التي كان يُنظر إليها ذات يوم على أنها أمر واقع، ستكون غير مقبولة بالنسبة للعديد من السكان اليوم.

طبعة 2023 تنقح هذا إلى:

لقد رأينا أيضًا أن العديد من تدابير الاحتواء التقليدية يصعب تنفيذها واستدامتها. يمكن أن تتعارض تدابير مثل الحجر الصحي مع توقعات الناس بمزيد من الحرية، بما في ذلك حرية الحركة. أصبحت التقنيات الرقمية لتتبع الاتصال شائعة في الاستجابة لكوفيد-19. ومع ذلك، فإن هذه الأمور تأتي مع مخاوف تتعلق بالخصوصية والأمن والأخلاق. وينبغي إعادة النظر في تدابير الاحتواء بالشراكة مع المجتمعات التي تؤثر عليها.

ولم تعد منظمة الصحة العالمية تعتبر الحجر الصحي غير فعال وغير مقبول، بل مجرد "صعوبة في التنفيذ والاستدامة" لأنه قد يتعارض مع توقعات الناس. 

يقدم قسم جديد حول "الأوبئة المعلوماتية" النصائح حول كيفية إدارة توقعات الناس. ويتم تشجيع الدول الآن على إنشاء "فريق إدارة المعلومات الوبائية" الذي "يفضح المعلومات الخاطئة والمضللة التي يمكن أن يكون لها تأثير صحي سلبي على الناس والمجتمعات، مع احترام حريتهم في التعبير". ومرة أخرى، لم يتم تقديم الأدلة حول سبب الحاجة إلى هذا المجال الجديد من التوصيات، أو كيف يتم تحكيم "الحقيقة" في مثل هذه المواقف المعقدة وغير المتجانسة، أو كيف سيتم معالجة الآثار السلبية المحتملة لخنق تبادل المعلومات ومناقشة القضايا المعقدة.

إدارة المعلومات الوبائية في الممارسة العملية

طمأن تيدروس أدهانوم غيبريسوس، المدير العام لمنظمة الصحة العالمية، العالم مؤخرًا في خطاب ألقاه: 

اسمحوا لي أن أكون واضحا: منظمة الصحة العالمية لم تفرض أي شيء على أي شخص خلال جائحة كوفيد-19. لا عمليات الإغلاق، ولا تفويضات ارتداء الأقنعة، ولا تفويضات اللقاح. ليس لدينا القدرة على فعل ذلك، ولا نريده، ولا نحاول الحصول عليه. وتتمثل مهمتنا في دعم الحكومات بالتوجيه والمشورة القائمة على الأدلة، والإمدادات عند الحاجة، لمساعدتها على حماية شعوبها.

وهذا ليس المثال الوحيد على اعتماد منظمة الصحة العالمية استراتيجية استباقية "لإدارة المعلومات الوبائية" كما توصي الدول بالقيام بها. ال أحدث مسودة من اتفاقية الوباء تتضمن فقرة جديدة:

لا يجوز تفسير أي شيء في اتفاق منظمة الصحة العالمية بشأن الجائحة على أنه يمنح أمانة منظمة الصحة العالمية، بما في ذلك المدير العام لمنظمة الصحة العالمية، أي سلطة لتوجيه أو إصدار أوامر أو تغيير أو وصف القوانين أو السياسات المحلية لأي طرف، أو تفويض أو وبخلاف ذلك، فرض أي متطلبات بأن تتخذ الأطراف إجراءات محددة، مثل حظر المسافرين أو قبولهم، أو فرض ولايات التطعيم أو التدابير العلاجية أو التشخيصية، أو تنفيذ عمليات الإغلاق.

والادعاء الأخير جدير بالملاحظة بشكل خاص لأنه يتجاهل تعديلات اللوائح الصحية الدولية المقترحة المصاحبة لاتفاقية الجائحة، والتي من خلالها تتعهد الدول باتباع التوصيات المستقبلية بشأن إدارة الصحة العامة ضمن اتفاقية ملزمة قانونًا، في حين أن اتفاقية الجائحة لا تتضمن أي مقترحات من هذا القبيل. 

تعد منظمة الصحة العالمية "بدعم الحكومات بتوجيهات قائمة على الأدلة" ولكن يبدو أنها تروج لتوصيات PHSM التي تتعارض مع إرشاداتها الخاصة دون أي قاعدة أدلة جديدة واضحة. ونظراً لأن أداء البلدان كان طيباً دون اتباع تدابير تقييدية للغاية، والتأثيرات الطويلة الأجل المترتبة على انخفاض التعليم والصحة الاقتصادية على صحة الإنسان، فإن مبدأ "عدم الإضرار" يبدو أنه يتطلب المزيد من الحذر في تطبيق مثل هذه السياسات العواقب. تحتاج السياسات إلى قاعدة أدلة لتبرير اعتمادها. وبالنظر إلى مسار التفشيات الطبيعية، وهو ما يتعارض مع ادعاءات منظمة الصحة العالمية لا تزداديبدو من المناسب أن نتوقع قرارًا من منظمة الصحة العالمية قبل أن يدفعوا الدول الأعضاء إلى المخاطرة بصحة ورفاهية سكانها في المرة القادمة التي يتم فيها الإعلان عن جائحة أو حالة طوارئ صحية.

يجب أن تكون الأدلة مهمة للاستجابة للوباء ومنظمة الصحة العالمية