الاستخدام المبكر للتهوية الميكانيكية في الموجة الأولى لوباء كوفيد

من بين جميع "جحور الأرانب" التي أطلقتها Covid ، قادني كل واحد إلى الدخول في "معركة علمية" غالبًا ما تكون عامة ، والتي "فزت" ببعض منها فقط. لكنني فزت بعدد قليل ، ولم يكن أكثر نجاحًا من ذلك عندما أوقفت على الفور ممارسة الهوس الصادمة والمنتشرة بسرعة من قبل أطباء الطوارئ ووحدة العناية المركزة مع وضع مرضى كوفيد على أجهزة التنفس الصناعي "مبكرًا".

بصفتي رئيس خدمة الرعاية الحرجة والمدير الطبي لمركز الصدمات ودعم الحياة في جامعة ويسكونسن (أطلقنا على المركز اسم "TLC" باختصار ولكنه في الأساس كان مجرد اسم لوحدة العناية المركزة الرئيسية في جامعة ويسكونسن) ، كان أحد أطباء وحدة العناية المركزة الأكثر خبرة. كنت معروفًا أيضًا باسم "مهووس التنفيس". في الواقع ، أحد الأسباب التي جعلتني أصبحت طبيبة رئوية وعناية حرجة ينبع من افتتان مبكر بتشغيل أجهزة التنفس الصناعي الميكانيكية. بعد ذلك ، قمت منذ فترة طويلة بتدريس إدارة الفشل التنفسي الحاد والتهوية الميكانيكية لطلاب الطب والمقيمين والزملاء. ركزت إحدى نقاطي التعليمية الأساسية على تحديد التوقيت الأمثل لقرار تحويل المريض إلى جهاز التنفس الصناعي.

التوجيه حول كيفية اتخاذ القرار بسيط من الناحية المفاهيمية ولكنه معقد في الممارسة العملية. في الأساس ، فإن توقيت الانتقال إلى التهوية الميكانيكية هو أنك تريد دائمًا التصوير من أجل "عدم القيام بذلك مبكرًا جدًا" مع "عدم التأخير حتى فوات الأوان". انظر كيف بسيط هو؟

والسبب في هذا النهج هو أن أجهزة التهوية الميكانيكية هي "سيوف ذات حدين" من حيث أنها يمكن أن تكون منقذة للحياة تمامًا عندما يُشار إليها حقًا (الفوائد تفوق المخاطر) ، ولكنها أيضًا يمكن أن تصيب الرئتين عند استخدامها بدون خبرة أو قبل الأوان لأنه بوضع شخص ما على جهاز التنفس الصناعي ، يؤدي هذا تلقائيًا إلى تفاقم توقعات سير المرض وكذلك وقت التعافي.

ينبع سوء التشخيص من الآثار الضارة للتهوية الميكانيكية التي تتطلب غالبًا التخدير لفترات طويلة وعدم الحركة والتي يمكن أن تسبب بعد ذلك الارتباك والهذيان وضمور العضلات والضعف. كل هذا يطيل من تعافي المرضى ويفتحهم أمام تطور المضاعفات (كلما أقصر الوقت الذي تقضيه في وحدة العناية المركزة كلما كان ذلك أفضل).

لذا ، فإن توقيت القرار أمر بالغ الأهمية - افعل ذلك في وقت مبكر جدًا وستقوم بذلك دون داعٍ في نسبة من الحالات ، والقيام بذلك بعد فوات الأوان يؤدي إلى إجراء ينطوي على مخاطر أعلى (فعل تنبيب شخص يعاني من ضائقة شديدة مع انخفاض الأكسجين أكثر خطورة مما هو عليه في مريض أكثر استقرارًا). لذا فإن معرفة متى يجب التدخل عندما تتدهور حالة الجهاز التنفسي للمريض هي مسألة حرجة وصعبة في رعاية المريض.

أفضل وصف لهذا التحدي هو البروفيسور مارتن ج. مبادئ التهوية الميكانيكية. إنه الكتاب الطبي الوحيد الذي قرأته بالكامل ... مرتين. انظر ، لقد أخبرتك أنني كنت مهووس بالتنفيس. حقيقة ممتعة: كان البروفيسور توبين الشاهد الخبير في قضية جورج فلويد الجنائية بينما كنت الشاهد الخبير في القضية المدنية). على أي حال ، يستدعي الدكتور توبين تشبيه وحوش البحر اليونانية الأسطورية لهوميروس المسمى Psylla و Charybdis عندما يناقش كيفية "ضبط" جهاز التنفس الصناعي بشكل صحيح ، لكنني أعتقد أن هذا القياس ينطبق أيضًا فيما يتعلق بتوقيت وبدء التهوية الميكانيكية.

من ويكيبيديا:

اختيارين أحلاهما مر و  شريبديس كانت أسطورية وحوش البحر لوحظ بواسطه هوميروس؛ وضعتهم الأساطير اليونانية على جوانب متقابلة من مضيق ميسينا ما بين صقلية و  كالابريا، في البر الإيطالي. تم تبرير سيلا على أنها صخرة مياه ضحلة (يوصف بأنه وحش البحر ذو ستة رؤوس) على جانب كالابريا من المضيق وكان تشريبديس دوامة قبالة سواحل صقلية. تم اعتبارهم مخاطر بحرية تقع بالقرب من بعضهم البعض لدرجة أنهم شكلوا تهديدًا لا مفر منه للبحارة العابرين ؛ تجنب تشريبديس يعني التمرير بالقرب من سيلا والعكس صحيح. وفقًا لرواية هوميروس ، أوديسيوس تم نصحه بالمرور من قبل سيلا وفقدان عدد قليل من البحارة ، بدلاً من المخاطرة بفقدان سفينته بالكامل في الدوامة.^[3]

بسبب مثل هذه القصص ، فإن النتيجة السيئة المتمثلة في الاضطرار إلى التنقل بين الخطرين دخلت في النهاية إلى استخدام يضرب به المثل.

الآن ، هذه شريحتان من إحدى محاضراتي حول إدارة أجهزة التهوية الميكانيكية:

وبالمثل ، فإن معرفة متى يجب تنبيب شخص ما (أي فعل تخدير وشلل شخص ما لإدخال أنبوب التنفس عبر الحبال الصوتية إلى القصبة الهوائية هو إجراء يمثل خطرًا نادرًا ولكنه كارثي). 

بمعنى أنه إذا لم تقم بإنشاء مجرى هوائي داعم بسرعة لدى بعض المرضى ، فقد ينتج عن ذلك سكتة قلبية. لحسن الحظ ، بسبب تقنيات التنبيب الحديثة والمعدات (مناظير الحنجرة بالفيديو) وممارسات التدريب على المحاكاة وبروتوكولات التخدير والشلل ، فإن الوفاة نادرة ولكنها لا تزال غير صفرية. الآن ، على الرغم من أن الموت نادر جدًا ، فقد شاركت في سيناريوهات التنبيب المجهدة / المخيفة أكثر مما كنت أتمنى (أو مريضتي). "إدارة مجرى الهواء الصعب" هي حالة طارئة لجميع حالات الطوارئ لأن لديك مريضًا لا يزال على قيد الحياة حيث تكون مسؤولاً عن منع السكتة القلبية بسبب الحرمان من الأكسجين و / أو الإجهاد التنفسي المفرط.

من المؤكد أن عمليات الإنعاش من توقف القلب هي حالات طارئة ، لكن القلب قد توقف بالفعل وإن الإنعاش القلبي الرئوي واضح نسبيًا في رأيي .. لذا فهو مختلف قليلاً من وجهة نظر الطبيب. في إحدى المواقف ، تحاول إعادة شخص ما من الاعتقال بينما تحاول في الأخرى منع حدوثه.

في كل مرة اتخذت فيها قرارًا بوضع مريض على جهاز التنفس الصناعي ، كنت أفكر دائمًا فيما بعد فيما إذا شعرت أنني فعلت ذلك مبكرًا أو متأخرًا جدًا. سيللا أو شريبديس. مع استثناءات نادرة ، شعرت عمومًا أنني فعلت ذلك بعد فوات الأوان (ليس متأخرًا ، ولكن بشكل عام بعد الوقت الذي كان يجب أن يكون واضحًا أنهم لن يكونوا قادرين على تجنب جهاز التنفس الصناعي.)

سبب تأخري هو أنني حاولت منح كل مريض أكبر قدر ممكن من الوقت والعلاج حتى اتضح أنهم لم يتحسنوا بشكل كافٍ أو بالسرعة الكافية لتجنب ذلك. لكنني حاولت منحهم كل فرصة ممكنة دون تعريضهم للخطر. لذلك كنت أعتبر نفسي "منفاخًا متأخرًا" بالممارسة. من الواضح أن مستوى الراحة في اتخاذ القرار بشأن الوقت المناسب للتنبيب يختلف باختلاف الأطباء حيث يختلف تحملهم للمخاطر (وتصوراتهم للمخاطر المتنافسة) وفقًا لتدريبهم وخبرتهم وشخصيتهم.

لا أنسى أبدًا أحد زملائي عندما كنت مديرًا لبرنامج تدريب الزمالة في نيويورك ، والذي حصل خلال سنواته الثلاث من التدريب على أكثر من ضعف عدد التنبيب مثل أي زميل آخر (على الرغم من أنه ليس السبب الوحيد ، فقد فعلت ذلك أشعر أنه كان "منبثًا مبكرًا" وحاولت إرشاده إلى نهج أكثر تحفظًا قبل أن يتخرج من برنامجي).

ومع ذلك ، عندما بدأ قبول مرضى كوفيد في مستشفى UW ، جاءني عدد من زملائي فجأة و "اقترحوا" أن نضع "قاعدة" عندما نضع شخصًا ما على جهاز التنفس الصناعي وكانوا يقترحون أن نستخدم كمية الأكسجين التي يحتاجونها. اعتقدت على الفور أن هذا جنون لكنني فهمت أيضًا من أين أتى - كان الأطباء خائفين لأنهم لم يطوروا معرفة بالمرض وتفاقم ذلك بسبب الشائعات أو التقارير عن مرضى كوفيد الذين يُفترض أنهم يأتون بمستويات منخفضة من الأكسجين و الذي ، على الرغم من مكملات الأكسجين ويبدو مستقرًا إلى حد ما ، قد "ينهار" فجأة. 

على الرغم من أن هذا الاقتراح كان حسن النية حيث أعتقد أن الأطباء كانوا يدافعون عن التنبيب المبكر إلى حد كبير من أجل "سلامة" المريض ، كنت أعلم أن هذا من شأنه أن يؤدي إلى كارثة إذا أصبحت الممارسة قياسية. بالإضافة إلى ذلك ، كانت لدي شكوك جدية بأن الالتهاب الرئوي / الالتهاب الرئوي قد يتسبب في "حوادث مفاجئة".

الآن ، أحد الأغراض الرئيسية لوحدات العناية المركزة هو "المراقبة الدقيقة" للمرضى الذين يعانون من فشل في عضو واحد أو عدة أعضاء. لقد أمضيت مسيرتي المهنية في استشارة المرضى بأشكال ودرجات مختلفة من الضائقة التنفسية ، وجميع حالات فشل الجهاز التنفسي لها مسار عام و / أو استجابة لأدوية معينة ، بحيث يصبح التعرف على وقت التنبيب أسهل مع اكتساب المزيد من الخبرة. 

واكتسبت الكثير من الخبرة في بداية مسيرتي المهنية لأنه عندما تم تعييني في وظيفتي الأولى بعد تدريب الزمالة ، كان مستشفي يعاني من نقص في طاقم العمل بأطباء الرئة وأخصائيي العناية المركزة. في السنوات الثلاث الأولى من مسيرتي المهنية ، رأيت الكثير من المرضى لدرجة أن "الفواتير" كانت تثير قلق قيادة المستشفى لأنني كنت أرى أكثر من 200 في المائة من عدد المرضى الذين سيشاهدهم أخصائي العلاج المكثف بدوام كامل في عام واحد (وهو ما قد يوحي الاحتيال في التأمين الصحي أو Medicaid وبالتالي بدء عملية تدقيق - أيا كان). عملت ما بين 80 و 90 ساعة في الأسبوع ، بالإضافة إلى أنني كنت أعمل في ضوء القمر بشكل متكرر ، لذا اكتسبت الكثير من الخبرة (والخبرة) بسرعة إلى حد ما.

على أي حال ، رفضت ببساطة أن أصدق أن التهاب الرئة سيؤدي إلى حوادث متسارعة ، وكنت أعرف ذلك بشكل حدسي ، لكنني عرفته أيضًا من التحدث إلى زملائي في الخطوط الأمامية في مدينة نيويورك. لذلك جادلت مع حشد "التنبيب المبكر" أنه على الرغم من أن هذا كان مرضًا جديدًا ، إلا أنه لا يغير المبدأ التأسيسي عند إنشاء التهوية الميكانيكية.

في الإحاطة اليومية لـ Covid التي كنت أقودها كل يوم في UW (حضرها شخصيًا وعن بعد جميع المقيمين والمستشفيات والمختصين المكلفين برعاية مرضى COVID) ، جادلت بشدة أنه يجب علينا تجنب وضع حد تعسفي لمتطلبات الأكسجين للتنبيب. اقترح البعض التنبيب بمجرد أن يحتاج المريض إلى أكثر من 6 لترات في الدقيقة من الأكسجين عبر قنية الأنف بينما اقترح البعض الآخر شيئًا أعلى. 

شرحت أن مؤشر مؤسسة التهوية الميكانيكية لا ينبغي أبدًا أن يعتمد على مستوى الأكسجين ويجب أن يكون كذلك تقريبًا استنادًا إلى تقييم "عمل التنفس" لدى المريض وقدرته على الحفاظ على عمل التنفس هذا. هذا هو المكان الذي يصبح فيه الأمر أكثر تعقيدًا بعض الشيء حيث أن قدرة المريض على تحمل جهد التنفس المرتفع تعتمد في حد ذاتها على عوامل متعددة مثل ضعفهم (أو على العكس من قوتهم) ، وحالتهم العقلية ، وسبب فشل الجهاز التنفسي (البعض). يتم عكس الظروف بسهولة أكبر وبسرعة أكبر من غيرها). إليك مخططًا سأستخدمه لمحاولة تدريس هذا المفهوم لطلابي (قام به زميلي القديم نيت ساندبو في جامعة ويسكونسن).

لذلك عندما تنظر إلى مريض يكافح من أجل التنفس ، عليك أن تسأل نفسك ، هل يمكنه تحمل هذا القدر من الجهد ، وإلى متى ، وما هو السبب الأساسي وهل يمكن عكسه بسرعة؟ هناك حالات معينة مثل الوذمة الرئوية الحادة التي يمكن في بعض الأحيان أن تتحول بسرعة إلى حد ما باستخدام مدرات البول وإدارة ضغط الدم وشيء يسمى جهاز التنفس الصناعي غير الغازي (يُسمى جهاز ضغط الهواء الرئوي الهوائي أو جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر) بحيث أنه حتى عندما يكون المرضى في ضائقة شديدة ، فأنت تعاني في بعض الأحيان ما يكفي من الوقت "لقلبها" قبل "تحطمها". الحالات الأخرى مثل الالتهاب الرئوي المتفاقم مع تعفن الدم. هناك يحتاج المرضى عمومًا إلى التنبيب بمجرد ملاحظة علامات ضائقة تنفسية ملحوظة نظرًا لأن "التحول" في مثل هؤلاء المرضى ليس سريعًا جدًا ويصاحب ذلك معدل وفيات أعلى.

على أي حال ، استمع زملائي والمتدربون بعناية ، وربما للمرة الأولى والأخيرة في الوباء ، ببساطة وثقوا في حكمي ونصيحتي دون الكثير من "الجدل". يا للعجب. اختفت ببساطة فكرة وضع حدود تعسفية للأكسجين كمحفز للتنبيب. أنا فخور جدًا بذلك لأنني أعلم أن هذا لم يكن الحال في جميع أنحاء البلاد نظرًا لأنه في العديد من المستشفيات والمراكز الطبية الأكاديمية كانوا يستخدمون حدودًا تعسفية لوضع المرضى على أجهزة التنفس الصناعي ، وأعتقد أن هذا كان أحد العوامل المهمة التي أدت إلى الحاجة الواسعة إلى غرف إضافية لوحدة العناية المركزة بالإضافة إلى نقص في أجهزة التنفس الصناعي.

يجب أن أقول ، مع ذلك ، إنني لا أعتقد أن ممارسة "التنبيب المبكر" هذه استمرت طويلاً حيث اكتسب الأطباء بسرعة المزيد من الخبرة في إدارة مرضى كوفيد. بدأوا في إدراك أن المرحلة الرئوية لـ Covid قدمت كشكل فريد نسبيًا من فشل الجهاز التنفسي حيث أن المرضى سيأتون غالبًا بمستويات منخفضة جدًا من الأكسجين في الدم ولكن يبدو أنهم مرتاحون إلى حد ما فيما يتعلق بعملهم في التنفس ، وهي حالة بدأ الأطباء في الاتصال بها. "نقص الأكسجين سعيد." 

سرعان ما اعتاد الأطباء على استخدام أجهزة الأكسجين عالية التدفق بدلاً من التهوية الميكانيكية. هذه الأجهزة ، التي تسمى "قنيات الأنف عالية التدفق الساخنة" (HHFNC) هي أعجوبة التكنولوجيا حيث يمكنك توصيل تدفقات عالية بشكل لا يصدق من الأكسجين (تصل إلى 60 لترًا في الدقيقة) في أنوفهم نظرًا لأن الأكسجين يتم ترطيبه وتسخينه بنسبة 100 بالمائة. مع قنيات الأنف العادية ذات التدفق المنخفض والتي لم يتم ترطيبها أو تسخينها بشكل كامل ، إذا حاولت زيادة التدفق إلى ما يزيد عن 5 لترات في الدقيقة ، فلن يتمكن المرضى من تحمل ذلك بسبب الانزعاج والجفاف. أصبح HHFNC العمود الفقري لـ Covid وأعتقد أن هذه الأجهزة أنقذت العديد من الأرواح. حقيقة ممتعة: تم تطوير الأجهزة في الأصل لاستخدامها في خيول السباق (الخيول مرة أخرى؟) وتم تطبيقها فقط لرعاية المرضى في عام 1999 ، ولم يتم استخدامها على نطاق واسع إلا بعد عام 2010.

إعادة النشر من المؤلف Substack