وجهة نظر طبيب متقاعد للرعاية الصحية الأمريكية

في رأيي، نظام الرعاية الصحية في هذا البلد حاليًا على أجهزة دعم الحياة. مستوى الثقة أقل مما كان عليه منذ 50 عامًا على الأقل ويستحق ذلك. في حين يعتقد الكثيرون أن التأثير السلبي على سمعة نظام الرعاية الصحية يعتمد على استجابة البلاد لفيروس كورونا، سأسعى إلى تقديم، من وجهة نظر طبيب ومريض متقاعدين، خارطة طريق تجمع كل عناصر نظام الرعاية الصحية معًا لشرح كيف أن الاستجابة الكارثية لفيروس كوفيد سلطت الضوء فقط على الفساد، بدلا من أن تكون سببا له. على الرغم من أنني على دراية تامة بالقوى خارج نظام الرعاية الصحية التي لعبت أدوارًا مهمة في هذه الدراما، إلا أنني سألتزم في هذه المقالة بكل ما هو طبي.

يمكن تقسيم صناعة الرعاية الصحية إلى أربعة تخصصات مترابطة: 1) مقدمو الرعاية العملية؛ 2) الباحثون. 3) المهنيين في مجال الصحة العامة. و 4) مصممي ومديري البنية التحتية للأنظمة الصحية. يختلف التوجيه الرئيسي (لعشاق Star Trek) لكل من هذه التخصصات. بالنسبة لمقدمي الرعاية العملية، فالأمر هو: "أولاً، لا تسبب أي ضرر". بالنسبة للباحث، الأمر هو: "اعثر على شيء/اكتشف شيئًا". بالنسبة لأخصائي الصحة العامة، فهو: "افعل شيئًا" (عادةً ما يتم التحدث به بصوت عالٍ وحاد)؛ وبالنسبة لمصممي ومديري البنية التحتية للأنظمة الصحية، فهو بمثابة انطلاقة لفيلم "حقل الأحلام:" "إذا قمت ببنائه، سيأتي المرضى".

وما يجب أن يكون واضحًا هو أن هذه التوجيهات الرئيسية الأربعة يمكن أن تتعارض مع بعضها البعض، لذلك ما لم يكن هناك تعاون بين ممارسيها، فقد تنشأ الفوضى، ويعتمد ذلك إلى حد كبير على مدى تعقيد حالة الطوارئ الصحية. في حالة استجابة البلاد لفيروس كوفيد، سادت الفوضى، على الأقل جزئيا بسبب تولي كادر صغير من المتخصصين في الصحة العامة وشركات الأدوية الكبرى زمام الأمور، في حين تم إقصاء الممارسين العمليين ومتخصصي البنية التحتية جانبا وإعطائهم أوامر السير. وفي حالة الممارسين العمليين، تم استخدام التهديدات، عند الضرورة، للحصول على الامتثال.

والأمر الأسوأ من ذلك هو أنني كلما تعلمت أكثر، كلما زاد اعتقادي بأن الفوضى كانت متعمدة، من أجل صرف انتباه عامة الناس عن إدراك أن التعاون بين المتخصصين الذين يمثلون التخصصات الأربعة لم يحدث. تكمن أهمية ذلك في أن علاقة الجمهور العادي بنظام الرعاية الصحية تتم إلى حد كبير من خلال طبيب الرعاية الأولية. هل كان رد فعل الجمهور مختلفًا لو كانوا يدركون أن الشخص الذي يثقون به كثيرًا لمساعدتهم على التنقل في نظام الرعاية الصحية كان مدينًا لشخص آخر غيرهم؟

وهنا يمكن طرح سؤال مشروع: لماذا يجب على أي شخص أن يستمع إلى ما سأقوله؟ جوابي هو أنني جزء من مجموعة تشكل ربما 1% من الأطباء في هذا البلد الذين حصلوا على التدريب والمعرفة والخبرة في جميع التخصصات الأربعة؛ ولقد فعلت ذلك على مدى 50 عامًا. صدقني عندما أقول إنني لم أبدأ في هذا المسار الوظيفي. بل إن تقلبات حياتي المهنية هي التي أوصلتني إلى هذه النقطة؛ وبعضها مؤلم وصعب للغاية. بالإضافة إلى ذلك، فإن التقاعد يوفر ميزة إضافية تتمثل في أنني لم أعد منخرطًا في العمل حيث يركز تركيزي على تخصص واحد على أي من التخصصات الأخرى. لقد أدركت أن هذا يمنحني وجهة نظر لا يتمتع بها سوى القليل من الأشخاص في مهنتي.

على وجه التحديد، حصلت على 7 سنوات (1973-80) من التدريب الطبي (كلية الطب بجامعة ولاية نيويورك داونستيت ومستشفى مقاطعة كينجز IM Residency). أثناء وجودي هناك، رأيت كل شيء تقريبًا، بدءًا من رقصة سانت فيتوس وحتى الصقيع اليوريمي. وتجدر الإشارة إلى أن الشيء الوحيد الذي لم أره أو أسمع عنه أو أقرأ عنه مطلقًا هو مرض السكري من النوع الثاني لدى أي شخص تحت سن 2-30 عامًا، وهو الأمر الذي أصبح وباءً بين الشباب اليوم. وذلك لأن توصيات وزارة الزراعة الأمريكية باستبدال الكربوهيدرات بالدهون في النظام الغذائي الأمريكي لم تظهر إلا في أواخر السبعينيات. وكانت النتيجة غير المقصودة لهذا التحول هي زيادة النظام الغذائي الأمريكي، في المتوسط، بمقدار 35 سعرة حرارية في اليوم، مما أدى إلى توليد وباء مزدوج من السمنة ومرض السكري من النوع الثاني في سن مبكرة.

أتذكر أنني توقعت في عام 2005 في جلسة غطت "أشخاص أصحاء 2010" في الاجتماع السنوي لجمعية الصحة العامة الأمريكية أنه في غضون 5 إلى 10 سنوات القادمة، سيبدأ متوسط ​​العمر المتوقع في الولايات المتحدة في الانخفاض بسبب الكتلة الحرجة من الوفيات المبكرة بسبب السمنة. ومرض السكري من النوع 2 في سن مبكرة. في الواقع، شهدت الفترة 2015-2017 أول انخفاض لثلاث سنوات متتالية في متوسط ​​العمر المتوقع منذ جائحة الأنفلونزا في الفترة 3-1918. وبينما يُعزى هذا في المقام الأول إلى الوفيات الناجمة عن اليأس، أعتقد أن السمنة ومرض السكري من النوع الثاني في سن مبكرة كانا على الأقل على نفس القدر من الأهمية. أقدم هذه التفاصيل، لأنها، كما سأوضح، ذات صلة بالحالة الحالية لنظام الرعاية الصحية بأكمله.

العودة إلى تدريبي الطبي. بينما تفاخر أنتوني فوسي برؤية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في وقت مبكر من عام 1981، والذي كان مبكرًا، رأيت حالتي الأولى لما توصلنا إلى التعرف عليه لاحقًا وهو فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في سبتمبر 1977. عندما شهدت مدينة نيويورك تفشيًا كبيرًا لمرض الفيلق في عام 1978، لقد صادف أنني كنت كبير المقيمين في جناح الرئة بمستشفى مقاطعة كينجز حيث تم قبول الحالتين المؤشرتين. لقد قدمت عروض الحالة في الجولات الكبرى، التي حضرها متخصصون في الأمراض المعدية من جميع أنحاء البلاد، بما في ذلك أشخاص من مراكز السيطرة على الأمراض، الذين شاركوا أيضًا بينما كان المرضى المؤشرون لا يزالون في المستشفى. وكانت تلك نقطة عالية بالنسبة لمركز السيطرة على الأمراض. مدى سقط الجبابرة! كما حصلت على تدريب مكثف في مجال رعاية مرضى السل، والذي كان لا يزال منتشرًا إلى حد ما في بروكلين. بشكل عام، حصلت على نفس القدر من التدريب في مجال الأمراض المعدية مثل أي شخص حصل على زمالة في مجال الأمراض المعدية.

أعقب تدريبي في كلية الطب والإقامة ما يقرب من 40 عامًا من الخبرة في مجال الرعاية الصحية، بما في ذلك 19 عامًا من الرعاية المباشرة للمرضى في بيئة ريفية كطبيب باطني معتمد من مجلس الإدارة؛ 17 عامًا من الأبحاث السريرية في مجالات تعاطي المخدرات وفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) في وكالة رعاية صحية خاصة غير ربحية، حيث كنت قائدًا أو مشاركًا في تأليف ما يقرب من عشرين ورقة بحثية منشورة في المجلات الطبية التي يراجعها النظراء. لقد شاركت أيضًا لأكثر من 35 عامًا في مجال الصحة العامة، وكان أبرزها كعضو لمدة 10 سنوات في اللجنة الاستشارية لجودة الرعاية التابعة لمعهد الإيدز التابع لوزارة الصحة في ولاية نيويورك. كانت أنشطتي المتعلقة بالبنية التحتية للأنظمة الصحية وإدارتها في المقام الأول في مجالات تحسين الجودة والامتثال، حيث كنت مسؤولاً عن تطوير هذه البرامج وتنفيذها وإدارتها في المؤسسات التي كنت منتسبًا أو أعمل فيها. 

عندما تقاعدت قبل 6 سنوات، أصبحت عضوًا في مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في الوكالة التي أجريت فيها بحثًا سريريًا. لقد كنت رئيسًا لمجلس الهجرة واللاجئين (IRB) على مدار السنوات الأربع الماضية، لذلك على الرغم من أنني متقاعد، إلا أنني لا أزال في الساحة. بناءً على ما سبق، أعتقد أنني مؤهل، من منظور الرعاية الصحية، مثل أي شخص آخر للخوض في "الضجيج" للوصول إلى الحقائق والبيانات المهمة حقًا.

بدأت رحلتي مع كوفيد يوم الجمعة الموافق 13^th في مارس 2020، وهو اليوم الذي تم فيه الإعلان عن الإغلاق لمدة أسبوعين من أجل "تسطيح المنحنى". لقد أصبت بما كنت أظن أنه التهاب في محيط عضلة القلب، وافترضت أنه ناجم عن عدوى كوفيد. تم إغلاق عيادات الأطباء، وكانت هناك تقارير (تبين أنها كاذبة إلى حد كبير) عن العديد من الوفيات في المستشفيات القريبة مني في كوينز، مدينة نيويورك، لذلك قررت حرفيًا التخلص منها. كانت أعراضي تتناقص مدتها وشدتها على مدار سبعة أيام، ثم اختفت بحلول اليوم الثامن. بحلول اليوم العاشر، كنت أعود لركوب دراجتي لمسافة 2 ميلًا مرتين أسبوعيًا دون وقوع أي حادث. وستتضح أهمية ذلك لاحقا.

في ذلك الوقت، قبلت استراتيجية "تسطيح المنحنى"، حيث أنني لم أر بعد (لأن فرق الرقابة الحمقاء كانت جاهزة للعمل بالفعل) الأوراق التي كتبها جون يوانيديس أو جاي بهاتاشاريا التي تشير إلى أن معدلات الوفيات المنشورة كانت مبالغ فيها إلى حد كبير. ، حتى في كبار السن. ومع ذلك، بمجرد أن رأيت أنه سيتم تمديد فترة الأسبوعين، وأصبح مصطلح الإغلاق رائجًا، بدأت أشم رائحة فأر.

إذا كان الناس محبوسين في منازلهم، بدا لي أنه من المحتم أن يقوم شخص ما بإدخال الفيروس إلى المنزل، وتحويله إلى طبق بتري. بفضل معرفتي وخبرتي في مكافحة العدوى، فوجئت بأنه لم يذكر أحد (بخلاف الدكتور بن كارسون) حجم "اللقاح" كمحدد لمدى المرض الذي قد تصاب به. كنت أعلم أيضًا أن تتبع الاتصال بحثًا عن عدوى محمولة جواً كان بمثابة مهمة حمقاء. هذا ما تحصل عليه عندما يتم تكليف أطباء مثل فوسي وديبورا بيركس، الذين قضوا الجزء الأكبر من حياتهم المهنية في التعامل مع فيروس نقص المناعة البشرية، الذي ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي أو عن طريق تعاطي المخدرات عن طريق الوريد، بمسؤولية التعامل مع العدوى المنقولة عبر الهواء. 

كنت أعلم أيضًا أن الأقنعة كانت عديمة الفائدة. أتذكر أنني سمعت في ذلك الوقت أن إيقاف الفيروس عن طريق ارتداء قناع كان مفيدًا مثل إيقاف البعوض عن طريق وضع سياج حول حديقتك! وقد صمد هذا التشبيه أمام اختبار الزمن بشكل جيد. كنت أيضًا على دراية تامة بمخاطر ثاني أكسيد الكربون₂ التخدير الناتج عن ارتداء قناع مُحكم. نشأت هذه المعرفة من أيام تدريبي عندما كان استخدام Librium أو Valium لعلاج نوبات الهلع بالكاد على شاشة الرادار. ما فعلناه هو جعل المريض يتنفس في كيس ورقي بني حتى أول أكسيد الكربون₂ هدأهم التخدير. عملت بشكل جيد، في الواقع! ما زلت أتذكر امرأة كانت تعاني من نوبات ذعر متكررة ولم تكن تأتي إلى قسم الطوارئ إلا عندما ينفد مخزون منزلها من الأكياس الورقية البنية.

عندما تمكنت أخيرًا من رؤية طبيب الرعاية الأولية الخاص بي في يوليو 2020، تم تأكيد تشخيص التهاب شبه عضلة القلب بشكل أساسي (كان لدي انقلابات موجة T في تخطيط كهربية القلب والتي تم حلها لاحقًا). الأهم بالنسبة لي، كنت أتمنى أن أكون قد صنعت أجسامًا مضادة لفيروس كوفيد. لم أكن! وكان ذلك مصدر قلق لأنه، من وجهة نظري، كان من الصعب للغاية الحصول على فهم جيد لما إذا كان هيدروكسي كلوروكين وأزيثروميسين والزنك أو الإيفرمكتين فعالين. بينما كنت أشك في أنها كانت فعالة (كنت أعرف بالفعل من سنوات ممارستي أن المخاوف المتعلقة بالسلامة كانت مبالغ فيها إلى حد كبير و/أو كاذبة تمامًا)؛ كانت جهود الرقابة من النوع الذي كان لدي بعض الشك. ومع ذلك، فقد لاحظت أن الدراسات التي أظهرت عدم فعالية هذه الأدوية لم يتم إجراؤها على المجموعة التي تم استخدامها من أجلها؛ أي الأشخاص الذين ظهرت عليهم الأعراض لمدة تقل عن 3-4 أيام. 

كان ذلك خلال خريف عام 2020 عندما رأيت النتيجة النهائية لأول مرة ورقة حول التخفيف من حدة جائحة الأنفلونزا بقلم دونالد هندرسون، دكتوراه في الطب، ميلا في الساعة، نُشر في عام 2006:

كانت الإرشادات الواردة في هذه الورقة متعارضة تمامًا مع استجابة كوفيد التي كنت أشهدها. ونظرًا لخبرة هندرسون كقائد للفريق الذي خلص الكوكب من الجدري، وكان وقت وفاته في عام 2016 يقود فرقًا كانت على وشك القضاء على شلل الأطفال والحصبة، فإن أوراق اعتماده كانت لا تشوبها شائبة. 

بالإضافة إلى ذلك، قدمت السويد مجموعة مراقبة طبيعية، حيث لم تكن هناك عمليات إغلاق، ولا إغلاق للمدارس، ولا فرض ارتداء الكمامات، ولا متطلبات للتباعد الاجتماعي. وعلى الرغم من ذلك، لم تسجل البلاد وفيات بين الأطفال تحت سن 18 عاما. ولم تكن معدلات الإصابة بالمرض/الوفيات لديهم بشكل عام أسوأ من البلدان التي فرضت إجراءات الإغلاق، وكانت الاضطرابات الاجتماعية والاقتصادية أقل بكثير من نظيراتها في البلدان المماثلة. 

بناءً على المعلومات التي وصفتها أعلاه، قررت أنه عندما يتم إطلاق لقاح كوفيد، سأتناوله، ولكن فقط بعد أن يتناوله ما لا يقل عن 10 ملايين آخرين دون معدلات أحداث سلبية كبيرة، لأنني ما زلت أعتقد أنه بالنسبة لهؤلاء 65 سنة أو أكثر، كان له قيمة. من البيان السابق، يمكنك أن ترى أنه في تلك المرحلة، لم أكن على دراية بالمدى الذي ذهبت إليه وكالات الصحة العامة لإخفاء عدد من الأحداث السلبية الخطيرة من اللقاح. بالطبع، قبل أخذ اللقاح، خططت لإعادة اختبار الأجسام المضادة أولاً لمعرفة ما إذا كنت قد طورت مناعة طبيعية.

وهذا يقودنا إلى نتيجة طبيعية للتوجيه الرئيسي للطبيب: "أولا لا تسبب أي ضرر". عندما توافق إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على دواء جديد لاستخدامه من قبل المرضى، حتى في ظل عملية الموافقة المعتادة، فإنك لا تريد أبدًا أن تكون من بين المجموعة الأولى من الأطباء الذين يصفون هذا المنتج الجديد، إلا في حالات نادرة جدًا. لماذا هذا؟ ذلك لأن عدد المرضى الذين شاركوا في البحث لإكمال تجارب المرحلة الثالثة ليس كبيرًا جدًا. ولذلك، عندما يتم إطلاق المنتج، فإن عدد المرضى الذين تم وضعهم على الدواء الجديد عادة ما يكون أضعاف عدد المشاركين في البحث. ونتيجة لذلك، يمكن أن تظهر ردود فعل سيئة، بما في ذلك الوفيات، من المنتج الجديد والتي لم تتم رؤيتها أثناء البحث. ستقوم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) مرة واحدة تقريبًا سنويًا بإزالة دواء كانت قد وافقت عليه سابقًا من السوق بسبب حدوث آثار سيئة بعد استخدامه على نطاق واسع... وكان هذا هو الحال على مدار الأربعين عامًا الماضية على الأقل.

خلال السنوات التي قضيتها في ممارسة الرعاية الصحية الأولية، تم استطلاع آراء الأطباء بشكل متكرر حول متى سيبدأون في وصف منتج صيدلاني جديد. وهناك نسبة قليلة من الناس سوف يصفونه بمجرد توفره؛ ونسبة قليلة من الناس قد يصفونه بعد أن استخدمه عدد قليل من زملائهم؛ حوالي 70-80٪ سيصفونه فقط بعد استخدامه على نطاق واسع إلى حد ما؛ وحوالي 10-15% لن يصفوا المنتج حتى يتم اعتباره "المعيار الذهبي". عندما كنت أتدرب، كنت دائمًا تقريبًا في المجموعة رقم 3. المواقف النادرة التي تريد فيها أن تكون الأول في الصف هي عندما يكون المريض متبعًا لكل نظام علاجي متاح وكان لا يزال في حالة سيئة. ومن الأمثلة على ذلك المرضى الذين يعانون من اضطراب النوبات، والذين، في أحسن الأحوال، ما زالوا يعانون من نوبات يومية على الرغم من اتباعهم لكل نظام معتمد.

وبالنظر إلى أن لقاح كوفيد، بموجب ترخيص الاستخدام في حالات الطوارئ، تم إصداره بينما كان لا يزال منتجًا بحثيًا للمرحلة الثالثة، فكان ينبغي أن تكون هناك مراقبة ما بعد التسويق أكبر من المعتاد. كان لدي مكتوب حول أوجه القصور الرقابية هذه سابقًا في Brownstone: 

تغير كل شيء بالنسبة لي في ديسمبر 2020 عندما أصبت بأعراض كوفيد للمرة الثانية. دون الخوض في الكثير من التفاصيل، كنت أعاني من قصور في الجهاز التنفسي بسبب عاصفة السيتوكين الناجمة عن كوفيد، والتي تفاقمت بسبب الالتهاب الرئوي الجرثومي الثنائي. لقد دخلت المستشفى لمدة 11 يومًا. لولا زيادة الاحتياطي الرئوي الناتج عن سنوات ركوب الدراجة، كنت سأموت بالتأكيد. وبالمناسبة، عُرض عليّ عقار ريمديسيفير، ولكن بحلول ذلك الوقت، كنت أعلم أن الأشخاص الوحيدين الذين استفادوا من هذا الدواء هم فوسي وبيل جيتس. أخذت تمريرة. بعد ستة أسابيع من خروجي من المستشفى، عدت لركوب الدراجة لمسافة 20 ميلاً.

عند هذه النقطة، يجب أن أخاطب أولئك الذين يعتقدون أن هذا الوباء الاحتيالي لم يكن بسبب فيروس. بناءً على نوبتي المرض، فأنا أرفض هذه الفكرة تمامًا. لقد كانت خطورة الفيروس هي التي تم المبالغة فيها إلى حد كبير، وليس وجوده! 

في أوائل عام 2021، كانت التوصية أنه حتى لو كان لديك أجسام مضادة لفيروس كوفيد، فيجب أن تتلقى جرعتين من mRNA بعد ثلاثة أشهر من نتيجة الاختبار السلبية للفيروس بعد المرض. بالنسبة لي، كان من الممكن أن يكون ذلك في أواخر أبريل أو أوائل مايو من عام 2021. وكانت خطتي هي إجراء اختبار الأجسام المضادة في أواخر أبريل، ورفض اللقاح إذا صنعت أجسامًا مضادة، على الرغم من توصيات رئيس قسم الطب الرئوي في المستشفى حيث كنت أعمل. كان مريضا داخليا. إن التبرير المقدم للحقنة لم يكن منطقيًا بالنسبة لي، وكان مخالفًا لـ 2,500 عام من المعرفة فيما يتعلق بالحصانة.

خلال الأشهر الثلاثة التالية، تم نشر بحث جيد يشير بوضوح إلى أن المناعة الطبيعية كانت على الأقل بنفس فعالية اللقاح. عندما جاءت نتيجة اختباري إيجابية للأجسام المضادة، لم يكن من الممكن أن أتعرض للطعن. حقيقة ظهور المزيد والمزيد من الأدلة على أن بعض الأشخاص معرضون لانسداد الشرايين الشديد بسبب الحقن، وبالنظر إلى تاريخ عائلتي من الوفاة المبكرة بسبب مرض الشريان التاجي، فإن قرار عدم تلقي الحقنة ربما أنقذ حياتي. وبالمناسبة، فإن مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها لم تعترف علناً بقيمة المناعة الطبيعية حتى أواخر يناير من عام 3، وحتى في ذلك التاريخ المتأخر، قاموا بدفنها في رسم بياني دون ذكرها في السرد المصاحب للرسم البياني.

الحدث المهم التالي، من وجهة نظري، كان عندما تم طرح اللقاح للنظر فيه من قبل إدارة الغذاء والدواء للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و17 عامًا. وفي نفس الأسبوع الذي كانت فيه اللجنة الاستشارية لإدارة الغذاء والدواء تجري مراجعتها، أظهرت دراسة من إسرائيل أنه من بين أقل من 100,000 ألف طفل تم إعطاؤهم اللقاح، كانت هناك 1,200 حالة من التهاب عضلة القلب. بالنسبة للقاح المفترض، يعد هذا معدلًا مرتفعًا للغاية من الأحداث السلبية الخطيرة. حقيقة عدم إدخال أي طفل إلى المستشفى كانت غير ذات أهمية.

لقد رأيت هذه الدراسة خلال يوم واحد من صدورها. هذه الدراسة، إلى جانب حقيقة أنه في البلدان التي لديها سجلات جيدة بشأن الوفيات الناجمة عن كوفيد-18 بين الأطفال، كان عدد الوفيات صفرًا، قادتني إلى الاعتقاد بأنه من غير الممكن الموافقة على اللقاحات لهذه المجموعة. الصبي كنت مخطئا! في ذلك الوقت، اعتقدت أن هذا يشكل سوء سلوك علمي تجاوز الحد إلى الإجرام. إذا كان هناك أي شيء، فقد أضافت الأحداث اللاحقة العديد من علامات التعجب إلى هذا التقييم. الكثير لمتابعة العلم! لم توافق بعض الدول الأوروبية على إعطاء اللقاح لمن تقل أعمارهم عن XNUMX عامًا، وما زالت لم تفعل ذلك. 

ولزيادة الطين بلة، رأيت مقابلتين مع راندي وينجارتن بفارق 6-8 أسابيع. في غضون 7 إلى 10 أيام بعد كل مقابلة، أصدر مركز السيطرة على الأمراض إرشادات للتعامل مع تعليم الأطفال والرعاية الصحية التي كنت متأكدًا من أنها جاءت مباشرة من تلك المقابلات. من المؤكد أن رسائل البريد الإلكتروني المتبادلة بين Weingarten وRochelle Walensky، مديرة مركز السيطرة على الأمراض آنذاك، تم إطلاقها لتظهر بشكل لا لبس فيه أن Weingarten كان يزود مركز السيطرة على الأمراض بأوامر السير الخاصة بهم. نظرًا لأن Weingarten شريرة وسيئة ولم تحصل على أي تدريب طبي وليس لديها أطفال، فإن ذلك يجعلها آخر شخص تريد أن يكون لديه القدرة على تحديد كيفية تعليم أطفالك والرعاية الصحية التي يجب أن يتلقوها. إنه مثل وجود هانسيل وجريتيل في حلقة متواصلة، إلا أن الساحرة الشريرة تفوز دائمًا!

ثم صادفت ما يلي دراسة، والذي اعتقدت أنه تم تنفيذه بشكل جيد إلى حد ما:

وأظهرت أنه من بين مرضى الرعاية الطبية الذين يتلقون نظام الجرعة الأولية في أوائل عام 2021، كانت هناك فائدة على مدى 6 أشهر. وعلى أساس هذه الدراسة، مازلت أصر على أن اللقاح كان ذا قيمة لهذه المجموعة. ومع ذلك، لم يغب عن ملاحظتي أنه على مدار العامين التاليين، لم تكن هناك دراسات في مجموعات أخرى تمتد لمدة ستة أشهر أو أكثر. ما كان أكثر إثارة للدهشة هو أنه لم يكن هناك تمديد لأكثر من 6 أشهر في المجموعة من الدراسة المشار إليها أعلاه. نظرًا للجودة الرديئة لجميع الدراسات تقريبًا الواردة من وكالات الصحة العامة لدينا (كانت الدراسة المرتبطة أعلاه استثناءً نادرًا جدًا)، فقد أصبحت مقتنعًا بأنهم عندما حاولوا تمديد الدراسة إلى ما بعد 6 أشهر، كانت النتائج سيئة للغاية لدرجة أنهم لم يتمكنوا من ذلك. حتى أنهم لم يحاولوا التلاعب بالبيانات، كما فعلوا في العديد من المناسبات الأخرى (وكان يتم القبض عليهم دائمًا تقريبًا). 

تجدر الإشارة إلى أنه من سبتمبر 2021 حتى أواخر 2023، شاركت بانتظام في موقع MedPage، والذي كان يقتصر على المتخصصين في الرعاية الصحية. خلال فترة وجودي على MedPage، تحولت من شخص غريب، متهم بجميع صفات كوفيد المعتادة، إلى أحد قادة ما أصبح يشكل أغلبية بنسبة 75٪. استغرق الأمر حوالي عام حتى يحدث التحول. صدقوني، كان هناك قدر لا بأس به من البكاء وصرير الأسنان من قبل الحمقى الكوفيديين. كلما كنت أتحدى المجموعة لتقديم دراسة مشابهة للدراسة المرتبطة أعلاه، لم يكن هناك شيء سوى الصراصير، ومع ذلك استمروا في دعم إعطاء الحقنة لأي شخص لديه نبض. بحلول نهاية عام 2023، عادت الإمبراطورية مع استعادة فرقة الحمقى السيطرة. في تلك المرحلة، قمت بإلغاء الاشتراك. اكتشفت لاحقًا أن MedPage هو موقع تسيطر عليه شركات الأدوية الكبرى. إذا كان هذا صحيحًا، فأنا مندهش لأنني تمكنت من المساهمة طوال هذه المدة.

ونظراً لكارثة كوفيد، لن يكون من غير المعقول أن نشك في أن عناصر الرعاية الصحية الأخرى التي يفترض أنها "مستقرة"، وخاصة في ما يتعلق بالمستحضرات الصيدلانية، قد تم تزويرها. لقد أجريت مؤخرًا ما أعتقد أنه كان تفاعلات بناءة للغاية مع المساهمين في Brownstone، والذين في معظمهم ليسوا متخصصين في الرعاية الصحية. سأصف إحدى هذه المناقشات بأنها استقراء لمشاكل لقاح كوفيد في لقاح الأنفلونزا. وكانت النقطة الرئيسية من تلك المناقشة هي أن جودة البيانات التي تدعم فائدة لقاح الأنفلونزا تبدو أسوأ حتى من لقاح كوفيد، وهو ما قد يبدو غير قابل للتصور، ولكنه ربما يكون وصفًا دقيقًا.

على الرغم من أنني أعترف بأن دعمي غير المشروط تقريبًا لإعطاء لقاح الأنفلونزا قد اهتز، إلا أنني سأستمر في تناوله سنويًا، كما فعلت خلال 42 موسمًا من مواسم الأنفلونزا الـ 44 الماضية، وما زلت أوصي به للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن ذلك. 65 عامًا، والأطفال دون سن 18 عامًا. لماذا أفعل ذلك؟ ذلك لأن تجربتي تخبرني أنه بعد 60 عامًا من الاستخدام، أثبت لقاح الأنفلونزا أنه آمن للغاية (في تناقض حاد مع لقاح كوفيد)، ورأيي السريري هو أن البيانات الجيدة ستظهر أنه يقلل من معدلات الإصابة بالمرض والوفيات الناجمة عن الأنفلونزا. ، حتى لو كان هذا التخفيض متواضعا. وبعبارة أخرى، أعتقد أن نسبة المخاطرة إلى المنفعة مواتية... ولكن سيكون من الجيد أن يكون لدينا بيانات جيدة لدعم أو دحض هذا الحكم.

وكانت المناقشة الثانية حول استخدام الستاتينات لفرط شحميات الدم. في حين أن البيانات التي تدعم استخدامه كوقاية ثانوية لشخص تعرض لحدث في القلب والأوعية الدموية تبدو قوية، فإن استخدام هذه الأدوية للوقاية الأولية يبدو أنه على أرض أكثر اهتزازًا. وهذه مشكلة، نظرًا لاحتمال حدوث آثار جانبية كبيرة نتيجة لاستخدام الستاتينات على المدى الطويل. وكانت النقطة المهمة هي أن مستوى ارتفاع الدهون الذي يستدعي العلاج الوقائي الأولي قد انخفض على مر السنين. إحساسي الخاص هو أن شركات الأدوية الكبرى هي التي دفعت بهذا الأمر في سعيها لجعل كل فرد في البلاد يحصل على الدواء، بدلاً من أي قيمة مثبتة للمرضى.

ومرة أخرى، يعد الحكم السريري أمرًا أساسيًا، وتحديدًا في مجال الاختيار المناسب للمريض. مرة أخرى، سأستخدم نفسي كمثال. لدي تاريخ عائلي من الموت القلبي المبكر من جانب الذكور الذي من شأنه أن يخنق الحصان! لذلك، عندما تبين أنني مصاب بفرط شحميات الدم المعتدل منذ حوالي 25 عامًا، إلى جانب ارتفاع ضغط الدم المتوسط ​​إلى الشديد، خضعت للعلاج بقوة. لقد عشت الآن أكثر من جميع أقاربي الذكور، ولم أتعرض لأية أمراض قلبية وعائية. وليس لدي أدنى شك في أن استخدام هذه الأدوية كان عاملاً مهمًا في هذه النتيجة.

عند هذه النقطة، اسمحوا لي أن أنتقل إلى نظام الرعاية الصحية بشكل عام. خلال الأسبوع الماضي قرأت ما يلي البند تم نشره في دردشة Brownstone:

تصف الورقة الأثر الضار المتوقع للانتقال من نموذج فلكسنر لتدريب الأطباء، وهو ما تلقيته، إلى ما يمكن وصفه بالنموذج القائم على التنوع والإنصاف والشمول (DEI). تمت الإشارة إلى أن أبراهام فليكسنر، الذي أصدر تقريره المؤثر عام 1910، لم يكن طبيبًا. ومع ذلك، كان مديرًا للمستشفى، وكان والده وجميع إخوته أطباء، لذلك، على أقل تقدير، كان هناك ثروة من الخبرة في مجال الرعاية الصحية يمكن الاعتماد عليها في تجميع ما أصبح يعرف باسم تقرير فليكسنر. تمت الإشارة بعد ذلك إلى أن شركة فليكسنر تأثرت سلبًا بمصالح الشركات، بدلاً من مصلحة تحسين تدريب الأطباء وكفاءتهم.

إن قبول هذه الانتقادات باعتبارها ذات بعض الصحة على الأقل، من أجل وضع كل هذا في السياق المناسب، يتطلب فحص الأحداث باستخدام الجدول الزمني المناسب. ورغم أنني أتفق مع أولئك الذين يعتقدون أن جودة نظام الرعاية الصحية في أميركا كانت في انحدار طيلة الأعوام العشرين الماضية على الأقل، فإن ذلك لم يكن راجعاً إلى فشل نموذج فلكسنر. ساد النموذج الفليكسنيري منذ العقد الأول من القرن العشرين حتى أوائل التسعينيات. خلال تلك الفترة، تحول مركز ثقل تقدم الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم من أوروبا إلى الولايات المتحدة.

وقد تسارع هذا التحول بعد الحرب العالمية الثانية عندما تبنت أوروبا نموذج "الطب الاجتماعي"، وذهب بسرعة كبيرة خلال الفترة من أواخر السبعينيات إلى أوائل التسعينيات. على الرغم من هذا النجاح، بدأ تفكيك نموذج فلكسنر بشكل جدي في منتصف التسعينيات، على الرغم من أن الجهود الرامية إلى زيادة معدل التحاق النساء والأقليات بكليات الطب بدأت في أوائل السبعينيات، عندما بدأت دراستي في كلية الطب، وحققت هدفا. مستوى معين من النجاح . ومن الواضح أن السلطات لم تكن راضية عن جهود التنوع.

نظريتي حول سبب حدوث التطورات المتسارعة من أواخر السبعينيات إلى أوائل التسعينيات هي أنه عندما ماتت الهندسة كمهنة خلال عقد السبعينيات بأكمله (نعم، لقد حدث ذلك بالفعل)، ذهب عدد كبير من طلاب ما قبل الهندسة إلى مرحلة ما قبل الهندسة. -ميد. في الواقع، حدثت أكبر نسبة زيادة إجمالية في المتقدمين لكليات الطب خلال ذلك العقد. ونتيجة لدخول طلاب الهندسة مهنة الطب بأعداد كبيرة، حدث انفجار في التقدم التكنولوجي والصيدلاني الذي ساعد شرائح كبيرة جدًا من السكان البالغين. ومن الأمثلة على ذلك التكيف للاستخدام الطبي أو التطوير الجديد للتصوير بالموجات فوق الصوتية، والأشعة المقطعية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، ورأب الأوعية، والتنظير المرن، وتنظير البطن، وحاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، وما إلى ذلك. ، إلخ.

كل ذلك وأكثر حدث خلال تلك الفترة القصيرة التي دامت 15 عامًا. كان لي شرف التدريب خلال تلك الفترة، والقدرة على تقديم هذه التطورات لمرضاي. أدت هذه التطورات إلى إطالة عمر ونوعية حياة المرضى البالغين بطرق لم يسبق لها مثيل من قبل، ولم تحدث منذ ذلك الحين، في رأيي.

لكي نكون منصفين، لم يكن تدخل المبادرات المشابهة لـ DEI في منتصف التسعينيات فقط هو الذي كان له آثار سلبية على نظام الرعاية الصحية. وكان التطور الآخر هو انتقال الأطباء من الممارسة الخاصة (في الغالب في مجموعات كبيرة ذات تخصص واحد أو مجموعات متعددة التخصصات) إلى موظفين في أنظمة الرعاية الصحية الإقليمية الكبيرة، أو شركات التأمين، أو غيرها من المؤسسات الضخمة. لقد وثق المساهمون في براونستون حقيقة أن هذا التحول أدى إلى تكثيف الضرر الناجم عن الاستجابة لكوفيد، لأنه تم تدمير استقلالية الطبيب، وحلت خوارزميات الكمبيوتر، المستندة إلى ما نعرفه الآن يمكن أن تكون قواعد بيانات مشكوك فيها (قمامة في الداخل، قمامة في الخارج) محل السريرية الحكم، والجبن ساد. 

فهل من عجب أننا وصلنا إلى ما نحن فيه؟ لقد ذكرت سابقًا أن متوسط ​​العمر المتوقع انخفض لمدة ثلاث سنوات متتالية بدءًا من عام 2015. والحقيقة هي أنه منذ عام 2017، استمر الاتجاه العام في متوسط ​​العمر المتوقع في الاتجاه الهبوطي. في حين أن نمط الحياة هو بالتأكيد عامل مهم في هذا الانخفاض، فمن الأفضل أن نبدأ في النظر فيما إذا كان نظام الرعاية الصحية لدينا يزيد من هذه الكارثة. في رأيي، يتمثل العائق الرئيسي في أن الأشخاص الذين يتمتعون بموقع أفضل داخل نظام الرعاية الصحية لإجراء التغييرات اللازمة أصبحوا عاجزين. والأسوأ من ذلك هو أن النظام الجديد لتدريب الأطباء قد لا يزود هذه المجموعة الحرجة بمجموعات المهارات اللازمة لفهم ما يجب القيام به لتغيير هذه السفينة.