ما الذي تصوت عليه الدول الأعضاء في منظمة الصحة العالمية بالضبط؟

[ملف PDF الكامل للتقرير متاح أدناه]

مع قيام الدول الأعضاء في منظمة الصحة العالمية بالتفاوض على اتفاقيات جديدة لإدارة الأوبئة مركزيًا بميزانية سنوية تزيد عن بـ31.5 مليار دولارسيكون من المعقول الافتراض أن الجميع كانوا واضحين بشأن ماهية الوباء في الواقع. والمثير للدهشة، وهذا ليس هو الحال. على الرغم من أن الدول سوف تصوت خلال شهرين على قرار جديد اتفاقية الوباء و التعديلات وفقًا للوائح الصحية الدولية (IHR) التي تمنح منظمة الصحة العالمية سلطة واسعة في إدارة الجائحة، لا يوجد تعريف متفق عليه عالميًا لـ "الجائحة". ما درجة الخطورة المطلوبة؟ ما مدى انتشارها؟ ما هي نسبة السكان التي يجب أن تكون في خطر؟ 

يتناسب تفشي نزلات البرد الشائعة عبر الحدود مع العديد من تعريفات الجائحة، كما هو الحال مع تكرار الموت الأسود في العصور الوسطى. إن الاتفاقيات الدولية تتشكل عادة حول مشكلة محددة، ولكن العالم على وشك استثمار عشرات المليارات من دون أساس متين للتنبؤ بالتكاليف والفوائد. وبعبارة أخرى، لا يوجد اتفاق واضح بشأن ما توافق عليه جمعية الصحة العالمية فعلياً.

تاريخ الأوبئة

عندما نتحدث الآن عن جائحة، فإننا نعني عادة الانتشار العالمي لفيروس SARS-CoV-2 الذي بدأ في عام 2019. وتستحضر الكلمة صور الشوارع الفارغة والأسواق المغلقة، ووجوه ملثمة وأشخاص صامتين يقفون على بعد 6 أقدام. وهذا يدفع إلى الشعور بالإلحاح الذي يستجيب له صناع السياسات حاليًا من خلال تصميم وثائق جديدة للجائحة. تشير العديد من وثائق الوقاية من الأوبئة والتأهب والاستجابة لها (PPPR) إلى أن هذه السياسات تمثل استجابة أساسية من خلال المطالبة بـ 50٪ فرصة لوباء يشبه كوفيد-19 في السنوات الـ 25 المقبلة أو الإشارة إلى التكاليف الاقتصادية لكوفيد-19 لدعم مطالبات العائد على الاستثمار. يمثل هذا النهج إشكالية لأنه يفشل في التمييز بين التكاليف المباشرة للمرض وتأثيرات الاستجابة غير العادية للغاية. 

يأتي أصل كلمة "جائحة" من الجذر اليوناني القديم dêmos (δῆμος، الناس، السكان) مع كلمتي "الوباء" و"الجائحة" المرتبطين به. البادئة عموم (اليونانية القديمة πάν) تعني بشكل عام الكل أو كل؛ وبالتالي، فإن الوباء مشتق من المفهوم اليوناني القديم πάνδημος (أو ينتمي إلى كل الشعب، الجمهور). يشير المصطلح عادة إلى الأمراض المعدية، على الرغم من أن بعض استخدامات مصطلح الجائحة يمكن أن تكون عامية على نطاق أوسع، على سبيل المثال التحدث عن "جائحة السمنة". ما يميز الأوبئة (والجوائح) عن الأمراض المتوطنة هو أنها تؤثر على عدد كبير من الناس في فترة زمنية قصيرة نسبيا وبما يتجاوز المتوقع الطبيعي. ما يميز الأوبئة عن الأوبئة في أذهان الناس هو الانتشار الجغرافي الأوسع عبر الحدود الوطنية.

تبعت بعض أسوأ الأوبئة المسجلة في التاريخ الغزو الأوروبي الأمريكتين، مما جلب مسببات الأمراض الجديدة إلى السكان الساذجين من الناحية المناعية. ومثل هذه الظروف غير موجودة في عالم اليوم الذي تحكمه العولمة. وتسببت بكتيريا مثل الكوليرا أو الطاعون في أوبئة مدمرة أخرى، وكان الأخير مسؤولاً عن الموت الأسود في القرن الرابع عشر الذي قضى على ثلث سكان أوروبا. وقد أدى تحسين الصرف الصحي واكتشاف المضادات الحيوية منذ ذلك الحين إلى تقليل خطر العدوى البكتيرية، التي كانت ذات يوم المحرك الرئيسي للأوبئة.

كانت آخر جائحة كبرى واجهها العالم قبل كوفيد-19 هي الأنفلونزا الإسبانية عام 1918. وبناء على ذلك، حتى ظهور جائحة كوفيد-19، كان مصطلح "الاستعداد للوباء" يشير بشكل شبه عالمي إلى جوائح الأنفلونزا. نشرت منظمة الصحة العالمية أول تقرير لها خطة جائحة الأنفلونزا في عام 1999، بدافع من أول إصابة بشرية مسجلة بفيروس أنفلونزا الطيور H5N1. تم تحديث الخطة عدة مرات آخر مرة في عام 2009 ويحدد عدة "مراحل الوباء". وتشكل هذه التعريفات الجائحة الوحيدة التي نشرتها منظمة الصحة العالمية في التوجيهات الرسمية وتظل خاصة بالأنفلونزا.

جدل انفلونزا الخنازير

عندما أعلنت منظمة الصحة العالمية أن أنفلونزا الخنازير H1N1 جائحة عالمي في عام 2009، على الرغم من أنها ليست أكثر خطورة من الأنفلونزا الموسمية العادية، اندلع جدل حول تعريف "الجائحة". في حين أن خطة الوباء لمنظمة الصحة العالمية ركزت دائمًا على انتشار نوع فرعي جديد من الأنفلونزا دون الحاجة إلى أن يكون شديد الخطورة، فإن التعريف الموجود على الموقع الإلكتروني لمنظمة الصحة العالمية يقرأ لمدة ست سنوات: "يحدث جائحة الأنفلونزا عندما يظهر فيروس أنفلونزا جديد يواجهه الفيروس". ليس لدى البشر مناعة، مما أدى إلى انتشار العديد من الأوبئة المتزامنة في جميع أنحاء العالم مع أعداد هائلة من الوفيات والأمراض.

ردا على أ سؤال بواسطة أحد صحفيي شبكة سي إن إن الذي شكك في الحاجة إلى حالة شديدة الخطورة، تم تغيير تعريف جائحة الأنفلونزا على الصفحة الرئيسية لمنظمة الصحة العالمية في مايو 2009، مما أدى إلى إزالة عبارة "مع أعداد هائلة من الوفيات والأمراض". وبدلا من ذلك، أوضح التعريف الجديد أن "الأوبئة يمكن أن تكون إما خفيفة أو شديدة في المرض والوفاة التي تسببها، ويمكن أن تتغير شدة الوباء على مدار هذا الوباء". 

على الرغم من أن التعريف الموجود على الموقع لم يكن له أي آثار عملية، إلا أن حقيقة التغيير حدث قبل وقت قصير من إعلان أنفلونزا الخنازير وباءً أثار الشكوك. في مارس 2011، اعتمد البرلمان الأوروبي قرارًا بشأن تقييم إدارة أنفلونزا H1N1 في الفترة 2009-2010 في الاتحاد الأوروبي. ال قرار "يحث منظمة الصحة العالمية على مراجعة تعريف الوباء، مع الأخذ في الاعتبار ليس فقط انتشاره الجغرافي ولكن أيضًا خطورته."

وأشار بيتر دوشي في أ المادة 2009 "التعريف بعيد المنال للأنفلونزا الجائحة" الذي يوضح التعريف السابق على الموقع الإلكتروني لمنظمة الصحة العالمية تصورًا أوسع للأوبئة باعتبارها كارثية بطبيعتها. ويشير إلى نص آخر على موقع منظمة الصحة العالمية، حيث ذكر أنه حتى في أفضل السيناريوهات لوباء الأنفلونزا، فإنه سيؤدي إلى وفيات أكثر من 4 إلى 30 مرة من الأنفلونزا الموسمية.

وفي الوقت نفسه، تشير منظمة الصحة العالمية أيضًا إلى الأنفلونزا الآسيوية في الفترة 1957-1959 وإنفلونزا هونج كونج في الفترة 1968-1970 على أنها أوبئة، على الرغم من أنها كانت كذلك. ليست شديدة بشكل غير عادي. وزعم دوشي كذلك أنه "يجب علينا أن نتذكر الغرض من "الاستعداد للوباء"، والذي كان يرتكز بشكل أساسي على افتراض أن جائحة الأنفلونزا يتطلب استجابة سياسية مختلفة عن الأنفلونزا الموسمية السنوية. ونتيجة لذلك، زعم دوشي وآخرون أن تسمية "الجائحة" يجب بالضرورة أن تحمل فكرة الخطورة، وإلا فإن الأساس المنطقي وراء السياسة الأصلية المتمثلة في وجود "خطط للجائحة" متميزة عن برامج الصحة العامة الجارية سيصبح موضع تساؤل.

ولا يزال هذا التوتر المتعلق بملاءمة التعريف قائما حتى يومنا هذا. فمن ناحية، يتم تصوير الأوبئة على أنها أحداث كارثية أو حتى كارثة التهديد الوجودي. ومن ناحية أخرى، تم ذكر أنفلونزا الخنازير كمثال على الوباء على الرغم من تسببه في وفيات أقل من موسم الأنفلونزا النموذجي. إلى جانب أنفلونزا الخنازير، غالبًا ما تُستخدم أمراض مثل السارس 1، و/أو متلازمة الشرق الأوسط التنفسية، وزيكا، و/أو الإيبولا كأمثلة لتوضيح الزيادة الملحوظة في عدد الإصابات. خطر الوباء، على الرغم من السارس 1, MERSو زيكا ولكل منها أقل من 1,000 حالة وفاة مسجلة على مستوى العالم، ويقتصر الإيبولا من الناحية الحيوانية على المناطق الوسطى والغربية من أفريقيا.

جائحة أم حالة طوارئ صحية عامة؟

في مسودة سابقة في اتفاقية الجائحة، قدمت هيئة التفاوض الحكومية الدولية (INB) تعريفًا محددًا للجائحة على النحو التالي: "الانتشار العالمي لمسببات الأمراض أو متغيراتها التي تصيب التجمعات البشرية بحصانة محدودة أو معدومة من خلال قابلية الانتقال المستمرة والعالية من شخص لآخر، مما يؤدي إلى انتشار هائل "النظم الصحية التي تعاني من معدلات اعتلال شديدة وارتفاع معدل الوفيات، وتتسبب في اضطرابات اجتماعية واقتصادية، وكلها تتطلب تعاونا وتنسيقا وطنيا وعالميا فعالا لمكافحتها."

هذا التعريف أكثر تقييدًا من معظم التعاريف الحالية للأوبئة، لأنه يتطلب وجود عامل ممرض يسبب أمراضًا ووفيات حادة وينتشر عالميًا. وقد يُنظر إلى هذا على نطاق واسع على أنه مبرر لتدابير التدخل غير العادية. ومع ذلك، تجاهل INB تعريفه للجائحة في أحدث مسودة من اتفاقية الوباء دون استبدال. 

إن التعريف المهمل والمحدد للغاية الذي طرحه المجلس الوطني للمهاجرين يتناقض مع التعريف الذي يستخدمه البنك الدولي في تقريره وثيقة التأسيس من صندوق الوسيط المالي لـ PPPR (المعروف الآن باسم صندوق الوباء). هناك، يتم تعريف الوباء على أنه "وباء يحدث في جميع أنحاء العالم، أو على مساحة واسعة جدًا، ويعبر الحدود الدولية ويؤثر عادة على عدد كبير من الناس". تتضمن المسودة الجديدة لاتفاقية الجائحة الآن التعريف التالي لـ "مسبب المرض ذو القدرة الوبائية"، أي "أي ممرض تم تحديده ليصيب الإنسان ويكون: جديد (لم يتم وصفه بعد) أو معروف (بما في ذلك متغير من مُمْرِض معروف)، يحتمل أن يكون شديد العدوى و/أو شديد الفوعة مع إمكانية التسبب في حالة طوارئ صحية عمومية تثير قلقًا دوليًا." لم يحدث ذلك في الواقع يجب أن تجعل أي شخص مريضا.

على عكس مصطلح الجائحة، يتم تعريف حالة طوارئ الصحة العامة ذات الاهتمام الدولي (PHEIC) في اللوائح (2005) باعتباره "حدثًا استثنائيًا مصممًا... على أن يشكل خطرًا على الصحة العامة لدول أخرى من خلال الانتشار الدولي للمرض وربما يتطلب استجابة دولية منسقة." ولا تقتصر حالات الطوارئ الصحية التي تثير القلق العام على تفشي الأمراض المعدية، بل يمكن أن تمتد إلى المخاطر الصحية الناجمة عن التلوث الكيميائي أو النووي. يُطلب من الدول الأعضاء إخطار منظمة الصحة العالمية بالأحداث التي قد تؤدي إلى حالة طوارئ صحية عامة تثير قلقاً دولياً، ومن المفترض أن تحدد "غير عادية" و"محتملة" في بعض السياقات المقبولة عموماً.

بمجرد إصدار التنبيه، يتم عقد لجنة طوارئ مخصصة في منظمة الصحة العالمية للتشاور مع المدير العام حول تحديد وإنهاء حالة طوارئ صحية عامة تثير القلق، بالإضافة إلى إصدار توصيات مؤقتة للدول المتضررة. على الرغم من أن لجنة الطوارئ تجري مشاورات، بما في ذلك عضو من الدولة (الدول) المتضررة، إلا أن كل سلطة اتخاذ القرار تقع على عاتق المدير العام، ويعود إليه تقديره بشأن ما إذا كان سيتم استخدام توصيات اللجنة وإلى أي مدى. يعد هذا الجانب السياسي مهمًا، حيث أن التعديلات الجديدة المقترحة على اللوائح الصحية الدولية ستقدم توصيات منظمة الصحة العالمية أثناء الطوارئ الصحية التي تصيب الصحة العامة، مثل إغلاق الحدود والتطعيمات الإلزامية. ملزمة للدول الأعضاء.

يؤدي تعريف الأوبئة على أنها حالات طوارئ صحية عامة محتملة إلى تنسيق المفاوضات الجارية بشأن اتفاقية الجائحة وتعديلات اللوائح الصحية الدولية. يزعم العديد من المنتقدين أن تعديلات اللوائح الصحية الدولية من شأنها أن تمنح المدير العام لمنظمة الصحة العالمية سلطة إعلان الوباء من جانب واحد. ومع ذلك، يتمتع المدير العام بالفعل بسلطة إعلان حالة طوارئ صحية عامة تثير القلق بموجب اللوائح الحالية (على الرغم من أن تعديلات اللوائح الصحية الدولية قد تجعل مثل هذا الإعلان أكثر أهمية). المقترح حاليا التعديلات لا تحدد الأوبئة. في حين أنه يبدو من المنطقي تنسيق كلتا السياستين، فمن المهم أن نتذكر أن اللوائح الصحية الدولية أوسع نطاقًا، وليست كل المناطق التي تثير قلقًا دوليًا هي أوبئة. أعلن المدير العام لمنظمة الصحة العالمية ستة PHEICs لتفشي الأمراض المعدية في السنوات العشر الماضية، وآخرها مرض الجدري (جدري القرود) في عام 2022.

العبء المرضي للأوبئة

كان Covid-19 هو الوباء الذي سجل أعلى عدد من الوفيات منذ الأنفلونزا الإسبانية. العدد الرسمي سبعة ملايين يمثل ما يعادل حوالي خمس سنوات من الوفيات بسبب مرض السلولكنها حدثت في فئة عمرية أكبر بكثير. ونظرا لأن عبء السل كان مستقرا أو متناقصا قبل جائحة كوفيد 19، وكذلك عبء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز والملاريا (الآن يرتفعان مرة أخرى)، لا يشار إلى هذه الأمراض عادة على أنها أوبئة. 

ومع ذلك، فإن يكتب الصندوق العالمي أن هذه الأمراض الثلاثة "لا ينبغي أن توصف بأنها أوبئة" فقط "أو مستوطنة. إنها أوبئة تم التغلب عليها في الدول الغنية”. هذه نقطة حرجة. ولا يتم تحديد عبء أي عامل ممرض بشكل حصري من خلال بيولوجيته، ولكن من خلال السياق الديموغرافي والاقتصادي والمؤسسي الذي ينتشر فيه. إذا كانت هذه الأمراض طويلة الأمد هي في الواقع أكبر الأوبئة الحالية، فهل الاستجابة السريعة في عام 2024 هي أفضل طريقة للتعامل معها؟

زاد SARS-CoV-2 من خطر الوفاة والمرض الشديد في الغالب للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا الذين يشكلون نسبة كبيرة ومتزايدة من السكان في الدول الغنية. ومع ذلك، فإن متوسط ​​العمر في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى هو 18 سنة وثلاثة بالمائة فقط من السكان 65 أو أكثر. وعلى هذا فإن أمراض السل، والملاريا، وفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، التي تؤثر على فئات سكانية أصغر سناً في هذه البلدان، هي كذلك من مشاركة الأولويات الصحية. وكانت الكوليرا تعتبر أيضًا وباءً في الماضي عندما تؤثر على السكان الأكثر ثراءً، وقد تم نسيانها الآن إلى حد كبير في البلدان المرتفعة والمتوسطة الدخل. وفي الوقت نفسه بكتيريا الكوليرا لا يزال يسبب تفشي المرض في أماكن مثل هايتي حيث لا يتمكن الناس من الحصول على المياه النظيفة والصرف الصحي.

الحصول على هذا الحق أمر ضروري. ومن خلال التركيز على الأوبئة ذات العبء المنخفض نسبيا والتي تؤثر على الكوكب بأكمله، بما في ذلك السكان الأثرياء، فإننا نحول التركيز حتما من الأمراض ذات العبء الثقيل التي تصيب السكان ذوي الدخل المنخفض. وهذا يثير مخاوف بشأن العدالة ويتناقض مع الخطاب حول العدالة المستخدم في مسودة اتفاقية الجائحة. ولذلك قد يكون من المنطقي تحويل التركيز من الأوبئة إلى حالات الطوارئ الصحية التي تثير قلقاً دولياً، والتي قد تكون محدودة جغرافياً، كما هي الحال في حالة الإيبولا. وقد يسمح القيام بذلك بتعبئة الموارد بما يتناسب مع المخاطر والاحتياجات، بدلا من استثمار مبالغ هائلة من المال والوقت ورأس المال الاجتماعي في أجندة غامضة للتأهب للوباء والتي تناضل حتى من أجل تحديد أهدافها.

إن الخلط المستمر بين مفهوم التأهب للوباء وPHEIC لا يؤدي إلا إلى الارتباك بينما يحجب العمليات السياسية الواضحة المعنية. إذا كانت منظمة الصحة العالمية راغبة في إقناع العالم بالاستعداد لمواجهة الأوبئة، وتهدئة المخاوف من سوء استخدام محتمل لوصف الوباء من خلال عملية حوكمة جديدة، فإنها تحتاج إلى توفير الوضوح بشأن ما تتحدث عنه بالفعل.

هل يمكننا حتى تحديد ما الذي تصوت عليه الدول الأعضاء لمنظمة الصحة العالمية