يتطلب علم الطب المعقد الحرية

في عام 1971 كنت طالبة طب في السنة الأولى، وكنت أعاني. كنا ندرس علم التشريح الإجمالي ولم أتمكن من فهم أي شيء. في ذلك الوقت، كان "النهج الإقليمي" في علم التشريح هو السائد. بدأنا بتشريح "المثلث الخلفي للرقبة" على جثثنا. اسمحوا لي أن أقتبس من أ نص التشريح الأخير:

مثلث الرقبة الخلفي هو منطقة تشريحية ذات صلة سريريًا تحتوي على العديد من الهياكل الوعائية والعصبية المهمة. يعد الجانب السريري للتشريح الموجود في مثلث الرقبة الخلفي مفيدًا لمجموعة واسعة من التخصصات الطبية، بما في ذلك التخدير، وطب الأنف والأذن والحنجرة، والطب الطبيعي وإعادة التأهيل، وغيرها. توجد اختلافات تشريحية، وكذلك اختلافات في التسميات، بين الشرايين والأعصاب في هذه المنطقة. ستعمل هذه المقالة على تخفيف الغموض من خلال توفير تسميات بديلة عند الاقتضاء ...

يحد مثلث الرقبة الخلفي منطقة تشريحية كبيرة، وينقسم أيضًا إلى مثلثين أصغر بواسطة العضلة اللامية السفلية. وتشمل هذه التقسيمات المثلثات القذالية وتحت الترقوة. يحد المثلث القذالي البطن السفلي من العضلة اللامية، والعضلة شبه المنحرفة، والعضلة القصية الترقوية الخشائية. المثلث تحت الترقوة، الذي يشار إليه أحيانًا باسم المثلث فوق الترقوة، يحده البطن السفلي للعضلة اللامية، الترقوة، والعضلة القصية الترقوية الخشائية.

ههه ؟؟؟

لقد أصبحت ضائعة بلا أمل! وظللت أسأل من أين نشأت هذه العضلات والأعصاب والأوعية الدموية واللفافة وأين أدخلت! لم يكن الأمر منطقيًا. ماذا فعلت هذه الأشياء؟ لماذا كانت هذه الهياكل هناك؟ ومع مرور كل يوم، أصبحت أكثر وأكثر حيرة. أدركت أنني بحاجة إلى القيام بشيء مختلف بطريقة أو بأخرى من أجل اجتياز هذه الدورة! ثم اكتشفت تشريح غراي ووصلت إلى نقطة التحول التي احتاجها.

رائد تشريح غراي تم نشره لأول مرة في لندن عام 1858. وعلى عكس النهج الإقليمي الذي كنا ندرسه، فقد تم تنظيمه على شكل ملف نهج النظم إلى هذا الموضوع. الأمور نقرت على الفور بالنسبة لي. أصبح علم التشريح واحدًا من أقوى موضوعاتي وظل كذلك طوال مسيرتي المهنية. لقد شكلت الأساس لأطروحتي للدخول إلى الجمعية الأمريكية لجراحة العيون التجميلية والترميمية بالإضافة إلى العديد من المنشورات والعروض التقديمية. كل ذلك حدث بسبب أ الفرق في المنظور.

في عام 1979، برنامج تلفزيوني التواصل مع جيمس بيرك بدأ البث. لقد أسرني النهج متعدد التخصصات في الاختراع والابتكار على الفور. أدركت أنه، كما هو الحال في تجربتي مع علم التشريح، كنت عربة عربة وليس أ الخائن. لقد انجذبت إلى الأفعال بقدر ما ل الأسماء. لاحقًا، عندما تعلمت عن نظرية الشبكة، رأيت أنني كنت منشغلًا بها أكثر حواف من العقد. في المخططات التنظيمية، انجذبت إلى سهام وليس مربعات.

لقد تغير الكثير في الطب، بل وفي المجتمع بأكمله. ما كان لا يمكن تصوره الآن أصبح هو القاعدة. على الرغم من أن هذا يمكن أن يكون بسهولة مناقشة كتابية حول "الروابط" بين كل هذا، إلا أنني سأركز فقط على فهم التغييرات الهائلة في الطب والرعاية الصحية و"الصحة" نفسها في العقود القليلة الماضية كما نحن الآن. الوصول إلى نقطة انعطاف ستحدد الطريقة المستقبلية للوجود لنا جميعًا.

وفيا لصيغة بورك في التواصل، تمت صياغة العديد من الأفكار المتباينة في القرن العشرين. بدأوا مختلفين عن بعضهم البعض، ثم اصطدموا أخيرًا لينتجوا المشكلة التي نواجهها جميعًا في الكارثة التي تواجه الرعاية الصحية. 

كانت شكوك ما بعد الحداثة حول الرواية الكبرى في صعود. أصبحت "الحقيقة" مفهومًا مرنًا حيث كان يُنظر إليها على أنها مبنية على الخبرة الفردية. على هذه الخلفية، سيطرت النظرية النقدية، خاصة التي تبناها هربرت ماركوز وآخرون من مدرسة فرانكفورت، بين اليسار الجديد وقادة التعليم الناشئين في هذا البلد. ومن وجهة النظر هذه، فقدت الأفكار القديمة عن المنطق والواقع الموضوعي أهميتها الأساسية.

وفي الوقت نفسه، ومن المفارقة على ما يبدو، أن التحقيقات في فيزياء الكم ودراسات الأنظمة الديناميكية غير الخطية خلقت تطبيقات جديدة في مجالات مثل الاقتصاد. طور بريان آرثر مفهومه لزيادة العوائد متحديًا التفكير الكلاسيكي حول أهمية حلقات ردود الفعل السلبية. أدى هذا الاجتماع المؤثر إلى تأسيس معهد سانتا في عام 1984. وقد جمع هذا محققين من تخصصات متعددة للتحقيق في طريقة عمل أنظمة التكيف المعقدة. أدى ازدهار علم التعقيد إلى خلق مفاهيم جديدة لطريقة عمل العوالم الفيزيائية والاجتماعية والاقتصادية والبيولوجية.

في عام 1999، طور ديفيد سنودن ما أسماه بـ إطار Cynefin. من الصعب إلى حد ما ترجمة هذه الكلمة الويلزية بشكل مناسب ولكنها تصف وجهة نظر يمكن من خلالها فهم المجالات البسيطة والمعقدة والمعقدة والفوضوية والمضطربة. وصف هو وزملاؤه كيف اختلفت هذه المجالات فيما يتعلق بأشياء مثل العلاقات بين النظام والوكلاء داخل هذا النظام، والسبب والنتيجة والاستجابة للمشاكل داخل كل من هذه المجالات. اقرأ هذا البند كانت مقدمتي الخاصة لعلم التعقيد.

وقد ساعدني هذا في فهم الاستجابات المحيرة التي تلقيناها في محاولاتنا لتطبيق "المنهج العلمي" على بعض مشاريع تحسين الجودة في مجال الرعاية الصحية. لقد عملوا بشكل جيد في المجال "المعقد فقط"، لكنهم فشلوا عندما حاولوا حل المشكلات التي كانت "معقدة حقًا". كانت هذه "المشاكل الشريرة" التي وصفها ريتيل وويبر في 1970s.

لقد زودني علم التعقيد بالأدوات اللازمة لتطبيق العمل على نظريات العلوم التنظيمية التي تعلمتها من ديفيد لوجان في كلية مارشال للأعمال بجامعة جنوب كاليفورنيا. لوغان ورفاقه وصف الأهمية الحاسمة للثقافة التنظيمية في تحديد الأداء التنظيمي:

على مدى العقد الماضي، استخدمنا النمذجة القائمة على الوكيل لتصور، في silico، فعالية التدخلات المختلفة لتعظيم الأداء التنظيمي. نحدد الثقافة التنظيمية على النحو التالي: النمط والقدرة على ذلك، بناء التكيف يعتمد على تاريخ مشترك وقيم أساسية وهدف ومستقبل يتم رؤيته من خلال تنوع وجهات النظر.

تواجه المنظمات ضغوطًا مستمرة، خارجية وداخلية. تنتج هذه الضغوط دائمًا رد فعل... وفي بعض الأحيان لا يكون رد الفعل أي تغيير. ومن ثم يمكن النظر إلى التكيف على أنه مستمر، ولكن الأمر الأهم هو ما إذا كان بناء أم لا.

ولكن حتى هذا ليس من السهل التأكد منه! في الأنظمة التكيفية المعقدة، يكون أفق القدرة على التنبؤ قصيرًا جدًا. وما قد يبدو مفيدًا على المدى القصير يؤدي إلى كارثة عندما يُنظر إليه من منظور أكبر. هنا يكون فهم عمل إلينور أوستروم ضروريًا للغاية لرؤية التأثير الصافي لكل هذه المبادئ الأساسية على كل من الرعاية الصحية والصورة الأكبر للصحة نفسها.

رأى مؤلفون آخرون الرعاية الصحية كمورد مشترك وحثوا على تطبيق مفاهيم أوستروم في يحكم مجلس العموم. وتشمل هذه المفاهيم متغيرات 10:

1. حجم نظام الموارد - الحجم الإقليمي المعتدل هو الأكثر ملاءمة للتنظيم الذاتي.
2. إنتاجية النظام – من غير المرجح أن ينجح التنظيم الذاتي إذا كان المورد إما متوافرًا بكثرة أو استنفد بالفعل.
3. القدرة على التنبؤ بديناميكيات النظام - على سبيل المثال، تقترب بعض أنظمة مصايد الأسماك من الفوضى الرياضية، مما يجعل التنظيم الذاتي غير ممكن. (كذا)
4. تنقل وحدة الموارد - يصبح التنظيم الذاتي أكثر صعوبة مع الوحدات المتنقلة بدلاً من الوحدات الثابتة، على سبيل المثال، في نهر مقابل بحيرة.
5. عدد المستخدمين - يمكن أن تكون تكاليف المعاملات أعلى مع المجموعات الأكبر، ولكن يمكن لهذه المجموعات أيضًا تعبئة المزيد من الموارد. ويعتمد التأثير الصافي على متغيرات أخرى وعلى المهام المضطلع بها.
6. القيادة - تساعد المهارات العالية والسجل الحافل بين القادة على التنظيم الذاتي.
7. القواعد ورأس المال الاجتماعي – من حيث المعايير الأخلاقية والأخلاقية المشتركة.
8. معرفة النظام الاجتماعي البيئي – أكثر إن كان أفضل.
9. أهمية الموارد للمستخدمين – عندما تكون الموارد حيوية، يصبح التنظيم الذاتي أسهل.
10. قواعد الاختيار الجماعي - والتي يمكن أن تقلل من تكاليف المعاملات.

وهذه 8 مبادئ:

1. تحديد حدود واضحة للمجموعة.
2. مطابقة القواعد التي تحكم استخدام السلع المشتركة مع الاحتياجات والظروف المحلية.
3. التأكد من أن المتأثرين بالقواعد يمكنهم المشاركة في تعديل القواعد.
4. تأكد من احترام حقوق وضع القواعد لأفراد المجتمع من قبل السلطات الخارجية.
5. تطوير نظام يقوم به أفراد المجتمع لمراقبة سلوك الأفراد.
6. استخدم عقوبات متدرجة لمخالفي القواعد.
7. توفير وسائل سهلة المنال ومنخفضة التكلفة لحل النزاعات.
8. بناء المسؤولية عن إدارة المورد المشترك في المستويات المتداخلة من أدنى مستوى إلى النظام المترابط بأكمله.

إذا تم النظر إلى الرعاية الصحية (وكل الصحة نفسها) كمورد مشترك ونظام تكيف معقد حقًا، فإن منهجية أوستروم لديها احتمالية كبيرة لإنتاج التكيف البناء الضروري مع الضغوط الداخلية والخارجية التي نشاهدها في الرعاية الصحية اليوم. ومع ذلك، فإن تآكل الحقيقة الموضوعية والمنطق في عالم ما بعد الحداثة، جنبًا إلى جنب مع أولوية الأيديولوجية على الأخلاق في النظرية النقدية، قد وضع الخلفية لنقطة انعطاف في أوائل ربيع عام 2020. 

كان تفاعل النظام والوكلاء يميل بشدة نحو النظام. وكان تأثير شركات الأدوية الكبرى، وشركات التكنولوجيا الكبرى، وشركات السياسة الكبرى على تقديم الرعاية الصحية، والبحث، والتعليم كاملاً تقريبًا. لقد تم تقديم الرعاية بشكل مؤسسي إلى حد كبير أو في أيدي أنظمة أكاديمية ضخمة. لم يكن لدى المهنيين الأفراد سوى القليل جدًا من العناصر الأساسية للاستقلالية والإتقان والغرض التي وصفها دان بينك باعتبارها حاسمة للتحفيز.

تم جذب المزيد من مقدمي الرعاية الأولية إلى "ممارسة الكونسيرج" لاستعادة بعض هذه العناصر. في مجال جراحة الوجه والعين الذي أعمل فيه، كان الأفضل والألمع يختارون قصر ممارساتهم على الجماليات. 

لقد تم تسميم التعاون الضروري بين أصحاب المصلحة الذي وصفه أوستروم لإدارة الموارد المشتركة بشكل فعال. بموجب إطار عمل Cynefin، تم دفع ما كان في الواقع نظامًا معقدًا يعمل في ظل نظام ناشئ إلى مجرد نظام معقد مع نظام مفروض. أصبح الطب، وربما كل الرعاية الصحية والصحة نفسها، بمثابة مصايد أسماك تتعرض للصيد الجائر. كان الإرهاق أمرًا لا مفر منه ومسألة وقت فقط.

لقد تم تحذيرنا من المشاكل المحتملة مع تركيز السلطة خارج أيدي مقدمي الرعاية الفعليين بافي والمؤلفين المشاركين في مقالة مؤثرة تظهر في المجلة الأمريكية للطب في آب (أغسطس) 2019:

نظرًا لأن استخدام الأدوات الرقمية المعقدة وقواعد البيانات الإلكترونية سريعة النمو تتطلب مهارات حاسوبية متقدمة، فقد تصبح الشركات الكبرى القائمة على الإنترنت مثل Google وAmazon وFacebook وApple مهتمة بقيادة المزيد من التحول والتفوق على أصحاب المصلحة الحاليين في التواصل العلمي وتطوير المزيد من المستخدمين. أدوات ودية. من المحتمل أن تؤدي مثل هذه التطورات إلى سيطرة عدد قليل من الكيانات الكبيرة على بوابات المعرفة العلمية، وهي فكرة واقعية.

في الواقع، تم استغلال كوفيد باعتباره المحفز لـ "إعادة كبيرة"مع عنوان فرعي: "في كل أزمة هناك فرصة". كان من المذهل إلى حد ما أن يتم تطوير هذا المشروع بعد فترة وجيزة من ظهور كوفيد. واتُّهم المنتقدون بشدة بـ”نظرية المؤامرة” ونشر “معلومات مضللة…”.

لم تسر الأمور كما كان يأمل كلاوس شواب. ظهرت عدم القدرة على التنبؤ بنظام تكيفي معقد حقًا، حتى في ظل محاولة التغلب عليه وإخضاعه لنظام مفروض. رفض المنشقون الشجعان الانصياع لما كانوا يعلمون أنه إملاءات خاطئة. رفض متخصصو الرعاية الصحية والمستجيبون الأوائل وأعضاء الجيش ورجال الدين الامتثال وتحدثوا بصوت عالٍ عن ذلك، على الرغم من الضغوط الشديدة والتكاليف الشخصية والمهنية. بخاصة، إعلان بارينجتون العظيم كان من المستحيل تجاهلها.

قدم المعلقون المؤثرون، وبعضهم من النخبة، حججًا مقنعة باستخدام وسيلة Substack الجديدة. ازدهرت هذه إلى حد كبير مثل نشرات والكتيبات السابقة المعارضة تحت الأرض.

بينما أكتب هذا، لا يزال الطب "في البرية"، لكن يمكنني رؤية أفق مشرق. ما زلنا بحاجة إلى صياغة مضاد للعدمية في ما بعد الحداثة والنظرية النقدية. ما زلنا بحاجة إلى إعادة ترسيخ حرية التعبير والحرية الفكرية في تقديم الرعاية الصحية والتعليم. وما زلنا بحاجة إلى رفع الحقيقة فوق الأيديولوجية. لكنني أعتقد الآن أن هذا احتمال.

ويومًا ما، سوف ننظر إلى كلمات ونستون تشرشل التي يصف فيها الدور الحاسم الذي لعبه سلاح الجو الملكي البريطاني في عام 1940 لأولئك الأفراد الذين يتمتعون بنفس القدر من الشجاعة والذين قاتلوا ضد نفس الصعوبات بعد 80 عامًا:

لم يحدث قط في مجال الصراع البشري أن الكثير مدينون بهذا القدر للقليل من الناس.