عدم الكفاءة الوبائية لفعالية اللقاحات لدى مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها

بشكل دوري خلال جائحة كوفيد-19، استخدم الطاقم العلمي لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها بيانات دراساتهم المتاحة لتقدير فعالية الإصدارات الحالية أو الحديثة من لقاحات كوفيد-19 لتقليل خطر الإصابة بكوفيد-19. في حين أن حقيقة "الاختبار الإيجابي" كانت مثيرة للجدل إلى حد ما بسبب أرقام عتبة PCR Ct السرية التي سمحت للأشخاص غير المصابين بـ Covid-19 غير المعترف به منذ بضعة أسابيع بالبقاء إيجابيين للاختبار، فإن هدفي هنا هو توضيح الأساليب الوبائية الإشكالية التي اتبعتها مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها والتي أدت إلى تضخيم نسب فعالية اللقاح التي أبلغوا عنها بشكل كبير.

تنقسم الدراسات الوبائية الخاضعة للرقابة إلى ثلاثة تصاميم دراسة أساسية فقط. إما أن يتم أخذ عينة إجمالية من الأشخاص، ويتم تقييم كل موضوع فيما يتعلق بحالة الحالة وحالة التعرض السابقة — وهذه دراسة مقطعية — أو تتم متابعة عينة من الأشخاص المعرضين وعينة من الأشخاص غير المعرضين لمعرفة من سيصبح الحالة ومن يتم الحصول على مجموعة ضابطة - دراسة أترابية - أو عينة من الحالات وعينة من الضوابط، ويتم تقييم كل موضوع لحالة التعرض السابقة - هذه هي دراسة الحالات والشواهد. إذا كانت الدراسة الأترابية تتضمن توزيعًا عشوائيًا للموضوعات على الأشخاص المعرضين وغير المعرضين، فهذه تجربة عشوائية محكومة (RCT)، لكن تصميم الدراسة لا يزال جماعة أترابية.

في دراسة مقطعية ودراسة أترابية، مخاطر أكبر يمكن تقدير الحصول على نتيجة الاهتمام (أي أن تكون موضوعًا للحالة، هنا، الاختبار إيجابيًا) للأشخاص المعرضين من خلال عدد الحالات بين المعرضين مقسومًا على إجمالي عدد المعرضين. وبالمثل بالنسبة لغير المعرضين. والأمر المثير للاهتمام هو أن المقارنة بين هذين الخطرين، أي الخطر النسبي (RR)، هو الخطر الموجود في الأشخاص المكشوفين مقسومًا على الخطر الموجود في الأشخاص غير المعرضين. ويقدر RR مدى سوء الخطر بين المعرضين مقارنة بغير المعرضين. بالنسبة للقاح أو التعرض الآخر الذي يقلل من المخاطر، سيكون RR أقل من 1.0.

تسمح الدراسات المقطعية والأترابية، من خلال تصميمات العينات الخاصة بها، بتقدير RR من بياناتها. ومع ذلك، فإن دراسات الحالات والشواهد لا تسمح بتقدير مخاطر النتائج، لأن تغيير الأعداد النسبية لحالات العينة مقابل الضوابط يؤثر على تقديرات المخاطر. وبدلا من ذلك، تسمح دراسات الحالات والشواهد بتقدير خلاف بالنتيجة وليس بالمخاطرة. على سبيل المثال، احتمالات وقوع حدث ما هي 2:1. ولا تتأثر هذه القيمة بتصميم أخذ العينات. في دراسات الحالات والشواهد، يتم تقدير الاحتمالات النسبية (أو نسبة الأرجحية، OR) للنتيجة من خلال احتمالات النتيجة بين الأشخاص المعرضين، مقسومة على الاحتمالات بين غير المعرضين.

بالنسبة للقاح، تقدر فعاليته بـ 1.0 – RR. بالنسبة لبيانات دراسة الحالات والشواهد التي تقدر فقط أو لا RR، متى يقترب OR من RR بدقة كافية لاستبدالها في هذه الصيغة؟ يحتوي هذا السؤال على تاريخ وبائي مفصل يتجاوز النطاق الحالي، ولكن في أبسط معانيه، يقترب معدل الإصابة من خطر الإصابة عندما تكون الحالات بين السكان نادرة مقارنة بالضوابط.

والآن إلى مركز السيطرة على الأمراض وأخطائه الوبائية المنهجية. وفي تحليل حديث، لينك-جيليس وزملاؤه أخذوا عينات من إجمالي 9,222 فردًا مؤهلين يعانون من أعراض شبيهة بأعراض Covid-19 ويسعون لإجراء اختبار Covid-19 في صيدليات CVS وWalgreen Co. خلال الفترة من 21 سبتمبر 2023 إلى 14 يناير 2024. وقاموا بتقييم حالة التطعيم السابقة لكل فرد، بالإضافة إلى الإيجابية من نتيجة الاختبار. بحكم التعريف، هذه دراسة مقطعية، لأنه لم يتم أخذ عينات من الأعداد الفردية للحالات والضوابط، أو الأعداد الفردية للأشخاص المعرضين (الملقحين) وغير المعرضين (غير المحصنين). تم أخذ عينات فقط من العدد الإجمالي للموضوعات.

ومع ذلك، قام الباحثون بتقدير نسبة الأرجحية (OR) وليس نسبة المخاطر (RR) من هذه البيانات، وذلك باستخدام طريقة تحليل إحصائي تسمى الانحدار اللوجستي والتي تسمح بتعديل نسبة الأرجحية لمختلف العوامل المربكة المحتملة. لا حرج في استخدام الانحدار اللوجستي والحصول على نسب الأرجحية المقدرة في أي تصميم للدراسة؛ تكمن المشكلة في استخدام قيمة OR بدلاً من RR في صيغة فعالية اللقاح 1.0 – RR. نظرًا لأن تصميم الدراسة كان مقطعيًا، كان بإمكان الباحثين فحص حدوث الحالات النسبية في السكان من أعداد عيناتهم، لكن يبدو أنهم لم يفعلوا ذلك. في الواقع، ضمت الحالات 3,295 من إجمالي 9,222 عينة، أي 36%، وهي ليست صغيرة بما يكفي لاستخدام غرفة العمليات كبديل لـ RR. وهذا صحيح بين الأشخاص المعرضين (25%) وغير المعرضين (37%).

ومع ذلك، فمن الممكن الحصول على فكرة تقريبية عن مدى تأثير هذا الافتراض السيئ على فعالية اللقاح الإجمالية التي ادعى المؤلفون أنها تبلغ 54%. إن أعداد المواضيع ذات الصلة، الموضحة في الجدول أدناه، مذكورة في الجدولين 1 و3 من ورقة Link-Gelles. حساب RR من هذه البيانات الأولية بسيط. الخطورة عند المطعوم هي 281/1,125 = 25%؛ أما في غير الملقحين فهي 3,014/8,097 = 37%. وRR هي نسبة هذين الاثنين، 25%/37% = 0.67، وبالتالي فإن فعالية اللقاح بناءً على هذه البيانات الأولية ستكون 1.0 - 0.67 = 0.33 أو 33%.

وبالمثل، يمكن تقدير نسبة الأرجحية من هذه البيانات الأولية بـ 0.56، والتي إذا استخدمت في صيغة فعالية اللقاح ستعطي فعالية بنسبة 44%، وهي تختلف بشكل ملحوظ عن الفعالية البالغة 33% كما تم تقديرها بشكل صحيح باستخدام RR.

ومع ذلك، لينك جيليس وآخرون. استخدم معدل OR = 0.46 كما تم الحصول عليه من تحليل الانحدار اللوجستي. وهذا يختلف عن OR غير المعدل = 0.56 بعامل 0.46/0.56 = 0.82. يمكننا استخدام عامل التعديل هذا، 0.82، لتقريب ما كان يمكن أن يكون عليه معدل الاختطار النسبي الخام لو تم تعديله بنفس العوامل: 0.67*0.82 = 0.55. تظهر هذه الأرقام في الجدول أدناه، وتوضح أن فعالية اللقاح الصحيحة تبلغ حوالي 45%، وليس 54% المزعومة، وأقل من المستوى الاسمي المطلوب وهو 50%.

باعتباري متخصصًا في علم الأوبئة، لا أفهم سبب استخدام زملائي في مركز السيطرة على الأمراض عن طريق الخطأ لـ OR كبديل لـ RR عندما لم يتم استيفاء الافتراض المطلوب لهذا الاستبدال وكان من السهل التحقق منه في بياناتهم الخاصة. لقد ارتكبوا هذا الخطأ في مكان آخر (تينفورد وآخرون.) حيث أحدث أيضًا فرقًا كبيرًا في فعالية اللقاح، حوالي 57% مقابل 82% المزعومة. ربما اعتقد المؤلفون أن الطريقة الوحيدة المتاحة لضبط المتغيرات المربكة المتعددة هي الانحدار اللوجستي الذي يستخدم OR، ولكن الانحدار ذو المخاطر النسبية لضبط RR كان متاحًا منذ فترة طويلة في حزم التحليل الإحصائي التجارية المختلفة ويمكن تنفيذه بسهولة (العرعر).

يبدو من المفاجئ بالنسبة لي أنه على ما يبدو لم يدرك أي من المؤلفين الذين يزيد عددهم عن 60 مؤلفًا بين ورقتي Link-Gelles وTenforde أن تصميم العينات في دراساتهم كان مقطعيًا وليس ضابطًا للحالة، وبالتالي فإن المعلمة المناسبة لاستخدامها في التقدير كانت فعالية اللقاح هي RR وليس OR، وأن افتراض المرض النادر لاستبدال OR لـ RR لم يتم استيفاءه في بياناتهم. ولذلك، بالغت هذه الدراسات بشكل كبير في تقدير فعالية اللقاح الحقيقية في نتائجها. هذه ليست مسألة أكاديمية بحتة، لأن قرارات سياسة الصحة العامة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها يمكن استخلاصها من نتائج غير صحيحة مثل هذه.