هل هناك علاج لكارثة الصحة العامة الغربية؟

وبينما يبتعد الغرب أكثر فأكثر عن أنظمة الصحة العامة المثالية، دعونا نحلم بصوت عالٍ حول الهيئة المثالية للمؤسسات القادرة على تعزيز الصحة. 

لقد كشفت كارثة كوفيد-XNUMX عن عمق الانحراف الذي وصلت إليه البيروقراطيات الصحية لدينا، العامة والخاصة. لقد رأينا بالتفصيل كيف أصبحت معظم الوكالات التي تم إنشاؤها لحماية صحتنا مارقة، وشاهدنا عن كثب التأثير الخبيث لشركات الأدوية الكبرى، التي أصبحت الآن متأصلة بعمق في وكالات الصحة العامة وتستخدم موقعها المتميز لتهميش المنتجات الرخيصة. وأدوية فعالة من أجل بيع السموم باهظة الثمن. ومن المؤسف أن كل هذا، من نواحٍ عديدة، ليس سوى غيض من فيض.

لقد عمل اثنان منا كخبراء اقتصاديين في مجال الصحة ومصممين مؤسسيين لأكثر من عقدين من الزمن، حيث قدمنا ​​المشورة للعديد من الحكومات حول أنظمة الرفاهية والصحة العقلية. لقد كتبنا أيضًا أوراقًا وكتبًا عن الفساد في الصحة والقطاعات الأخرى. إن ما رأيناه يقودنا إلى استنتاجات جذرية حول تشخيص الأنظمة الحالية وعلاج المجتمعات التي ترغب حقًا في تعزيز صحة سكانها.

كارثة الصحة العامة في إحصائيتين

تنبئنا إحصائيتان معاً بقصة مثيرة للقلق حول عمق المشاكل المرتبطة بالصحة التي يواجهها الغرب الآن: متوسط ​​العمر المتوقع والإنفاق على الصحة مع مرور الوقت. والتوقع المنطقي هو أن يؤدي المزيد من الأخير إلى تحقيق مكاسب أكبر في الأول.

وفيما يلي رسم بياني للتغيرات في متوسط ​​العمر المتوقع من عام 1970 إلى عام 2021. وبينما تعد أفريقيا في رابطة خاصة بها، فإن آسيا وأمريكا اللاتينية (وأوروبا الشرقية المتأخرة، بعد انفصالها عن الكتلة السوفيتية والزواج من الاتحاد الأوروبي) كانت مغلقة بشكل مطرد. الفجوة بين الدول الغربية الغنية. بين عامي 1970 و2021، أضافت الولايات المتحدة ست سنوات إلى متوسط ​​العمر المتوقع لديها وأوروبا الغربية 10 سنوات، في حين أضافت آسيا 19 عاما (أضافت الصين 22 عاما) وأمريكا اللاتينية 14 عاما. وأضافت أفريقيا 17 عاما ولكن من قاعدة منخفضة للغاية: متوسط ​​العمر المتوقع في أفريقيا. كان عام 1970 45 سنة فقط.

في الولايات المتحدة، بعد الانخفاض الذي شهده فيروس كورونا في عام 2020، والذي كان من المفترض أن يؤدي في حد ذاته إلى انتعاش عام 2021، كان هناك بدلاً من ذلك انخفاض آخر قدره 0.2 عام. كما حدث انخفاض أيضًا في أوروبا في عام 2021، متأثرًا بشدة بالانتكاسة الحادة في أوروبا الشرقية.

وفيما يتعلق بمستويات الإنفاق، كان من الطبيعي في الستينيات أن تنفق الدول الغربية حوالي 1960% من ناتجها المحلي الإجمالي على أشياء تُعرف باسم "الصحة". واليوم، يقترب الرقم المقابل من 4% في الولايات المتحدة، و20% أو أكثر في الاتحاد الأوروبي، وهو رقم يتزايد بسرعة في السنوات الأخيرة. ونلاحظ على وجه الخصوص أن الصين، حيث تبلغ تكاليف الرعاية الصحية لكل شخص نحو واحد على عشرين من مثيلاتها في الولايات المتحدة، تحقق متوسط ​​عمر متوقع أعلى.

استناداً إلى هذه الأرقام وحدها، يمكننا أن نقول دون مبالغة إن الصحة منطقة كوارث سياسية، وقد كانت كذلك لفترة طويلة. لقد قامت الدول الغربية بزيادة المدخلات بشكل كبير دون تحقيق مخرجات متناسبة. 

لقد أنفقت الولايات المتحدة على الصحة نحو الضعف مقارنة بأوروبا الغربية لعقود من الزمن، وقد أدى هذا إلى نتائج صحية أسوأ من الصين والعديد من البلدان في أمريكا اللاتينية (مثل كوستاريكا) أو أوروبا الوسطى التي أصبحت أنظمتها الصحية أرخص بنسبة 90% بسهولة. وحتى أوروبا الغربية أنفقت على صحتها أكثر بكثير مما كان ينبغي أن تكون هناك حاجة إليه من أجل تحقيق النتائج التي شهدتها، استنادا إلى قراءة غير رسمية للأنظمة الصحية الدولية.

من بين الأعذار العديدة الغريبة المقدمة في عالم السياسة لهذه الأرقام الأساسية، دعونا نكتفي بسحق اثنين من الأعذار السائدة.

أولاً، ليس الأمر أن الشيخوخة السكانية أسوأ في الولايات المتحدة مقارنة بأماكن مثل الصين أو أوروبا الشرقية. في الحقيقة إنه العكس. ثانياً، ليس صحيحاً أن الولايات المتحدة أو الاتحاد الأوروبي تشتري نوعية الحياة، بدلاً من طول العمر، مقابل دولاراتها الصحية (انظر على سبيل التوضيح: تفاقم السعادة تم الإبلاغ عنها في المسح الاجتماعي العام في الولايات المتحدة منذ عام 1972).

إذا لم يكن توفير طول أو نوعية الحياة، فما هو بالضبط ما تعنيه "الصحة العامة"؟ نقدم إجابة قصيرة ومبسطة على هذا السؤال أدناه، بما في ذلك توضيح ما كان مفيدًا وما لم يكن كذلك.

صعود وهبوط تدخلات الصحة العامة منذ عام 1800

يوضح الرسم البياني أدناه التغيرات في متوسط ​​العمر المتوقع خلال الـ 200 عام الماضية. وكان متوسط ​​العمر المتوقع في أوروبا والأمريكتين قبل عام 1850 أقل من 40 عاما، وفي كل مكان آخر أقل من 30 عاما. 

ما تغير هو التقدم الكبير الذي تم إحرازه في مجال النظافة العامة والصرف الصحي، بقيادة الممارسين الصحيين والذي تجسد في أول قانون للصحة العامة في عام 1848 في المملكة المتحدة. كان التركيز الرئيسي للقانون على التنظيف. وفي العقود التالية، حصلت المملكة المتحدة على أنظمة صرف صحي تحت الأرض، ومياه نظيفة، ومراحيض جارية، والمزيد من الطعام، وجمع القمامة. وكان تعزيز النظافة الأساسية والأمن الغذائي هو الأولوية لأن هذه هي الأشياء التي أحدثت فرقًا كبيرًا في صحة الناس. 

وبصرف النظر عن ذلك، ألغى القانون أيضًا ممارسة الحجر الصحي التي أصبحت شائعة جدًا مرة أخرى خلال عصر كوفيد. أ الدراسة التي نشرت في 1951 وأشار إلى أنه "في عام 1848، حتى الكلية الملكية للأطباء اعترفت بعدم جدوى الحجر الصحي". في الفترة التي سبقت قانون 1848، حتى المساهمين في المجلة التي أصبحت بمثابة نصب تذكاري لمناهضة العلم خلال كوفيد، مبضع، كانوا يرفضون الحجر الصحي باعتباره إما جاهلاً أو استبداديًا أو كليهما.

كما أن التحول من الطهي الداخلي باستخدام الحطب مع تهوية سيئة إلى الطهي بالغاز ومن ثم الطهي بالكهرباء مع تهوية جيدة أحدث فرقا كبيرا، ولا سيما من خلال الحد من وفيات الأطفال. حتى يومنا هذا، في البلدان النامية حيث لا يزال الطهي بالوقود الصلب أمرًا طبيعيًا، دراسات تظهر التأثير الجذري لهذه الممارسة على صحة الأطفال ووفياتهم.

وكانت ذات صلة أيضًا بعض الإنجازات الرئيسية في الطب. المضادات الحيوية، واللقاحات ضد الحصبة الألمانية والجدري، والأسبرين، ومخففات الدم الأخرى، وفيتامين د، وعدد قليل من الأدوية الرخيصة الأخرى، أحدثت فرقًا كبيرًا عندما وصلت إلى مكان الحادث. قبل عام 2020، عندما كانت منظمة الصحة العالمية لا تزال مفيدة، أصدرت قائمة بالأدوية الأساسية لمساعدة البلدان الفقيرة على تحديد الأدوية الرخيصة التي يجب شراؤها. بعد عام 2021، أصبحت هذه القائمة فاسدة مع إضافة لقاحات كوفيد، تمامًا كما أصبحت منظمة الصحة العالمية نفسها فاسدة ويُنظر إليها الآن على أنها منظمة مناهضة للصحة.

تتجسد أهمية التدخلات الرخيصة أيضًا في الفعالية الهائلة لما يسمى بالأطباء العامين (الممارسين العامين) في المملكة المتحدة وأطباء الأسرة في العديد من البلدان الأخرى. أ دراسة وخلصت دراسة انتشار أطباء الأسرة في تركيا في العقد الأول من العقد الأول من القرن الحادي والعشرين إلى أن "كل طبيب أسرة ينقذ حوالي 2000 و0.15 و0.46 حياة بين الرضع وكبار السن والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0.005-1 سنوات في كل مقاطعة كل عام". يقوم أطباء الأسرة بالأمور الصعبة في مجال الصحة: ​​المساعدة في عمليات ولادة الأطفال، وإصلاح الإصابات الطفيفة، وتوزيع الأدوية الرخيصة والفعالة، وإعطاء بعض اللقاحات، وتقديم نصائح عامة حول أسلوب الحياة الصحي، وما إلى ذلك.

ربما يكون الأمر المثير للدهشة، ولكنه مهم للغاية إذا كان المرء يهتم بتحسين الإنفاق على الصحة، هو مدى عدم أهمية كل الأشياء باهظة الثمن للصحة. عمليات المستشفيات الكبرى، ووحدات العناية المركزة، والأدوية المصممة وما إلى ذلك لا تحرك القرص بشكل أساسي، لثلاثة أسباب كبيرة لا يحب الأطباء في كثير من الأحيان التحدث عنها.

الأول هو أن المستشفيات هي أماكن غير صحية حيث يتعرض الزوار لمخاطر كبيرة تتمثل في الإصابة بالمرض بدلاً من التحسن. أعلنت منظمة الصحة العالمية عن ذلك، عندما كانت لا تزال مفيدة الدراسات التي قدرت أن حوالي 15 بالمائة من الأشخاص الذين يذهبون إلى المستشفى يلتقطون حشرة سيئة هناك، لأنه في نهاية المطاف هو المكان الذي يذهب إليه الأشخاص المصابون بأمراض خطيرة (بما في ذلك المرضى الذين يعانون من حشرات سيئة). وهذا يشكل خطرا كبيرا لم يتم ذكره عمليا أبدا في دراسات التكلفة والعائد التي تجريها شركات الأدوية عند تسويق أحدث منتجاتها. 

ثانيًا، يتم إعطاء الكثير من الأدوية والعمليات باهظة الثمن للأشخاص الذين يقتربون جدًا من الموت ويعانون من أمراض أخرى متعددة، لذا فإن منعهم من الموت بسبب شيء واحد غالبًا ما يؤدي إلى تأجيل الموت لبضعة أسابيع. والنتيجة هي أن نهاية الحياة تصبح أكثر وحدة، وأكثر إيلاما، وأكثر إرهاقا، ولكنها مربحة للغاية لكل من المستشفى وشركات الأدوية الكبرى. 

ومرة أخرى، يتم دائمًا التقليل من أهمية هذا الأمر في دراسات الصحة التجارية من خلال بعض الحيل المفيدة، مثل الإصرار على أن كلا من العلاج ومجموعة الدواء الوهمي لا يعانيان من مرض آخر غير الذي تتم دراسته، وبالتالي فهما أكثر صحة مما هو صحيح في الممارسة العملية. 

الحيلة الأخرى هي مقارنة دواء جديد باهظ الثمن بدواء قديم باهظ الثمن، وكلاهما فقط على السكان الأصحاء إلى حد ما وليس على المرضى الذين يعانون من هذا المرض. متلقي المخدرات أكثر تواترا في التمرين. يستفيد جزء كبير من النظام الصحي من الخوف من الموت، مع المبالغة الهائلة في الفوائد والتقليل من تقدير التكاليف في الدراسات الطبية التي تظهر بشكل روتيني في المجلات الإعلانية لشركات الأدوية الكبرى (مثل مجلة مبضعأطلقت حملة المجلة الطبية البريطانية، وما إلى ذلك وهلم جرا). 

السبب الثالث الذي يجعل التدخلات باهظة الثمن لا تحرك الأمور كثيرًا هو أن العديد من الأدوية والعمليات التي تقدمها شركات الأدوية والأطباء لا تعمل في الواقع. على سبيل المثال، 50% فقط من الأدوية التي تحصل على وصول أولي إلى أسواق الولايات المتحدة (بعد اجتياز المرحلة الثانية من تلك العملية) تصل إلى الوصول الكامل (المرحلة الثالثة)، مع حصول عدد أقل على الموافقة الكاملة، على الرغم من أنها لا تزال تجني المال لمصنعيها. والموزعين أثناء وجودهم في المطهر "المعلق". 

ومن الجدير بالملاحظة أيضًا أن الأدبيات الكبيرة حول "الطلب الناجم عن العرض" (وهو خط بحثي مزدهر في التسعينيات والذي أصبح متتابعًا في أفضل المجلات على مدى السنوات العشر الماضية) تتضمن دراسات وجد فيها أفراد من عائلة الطبيب لقد تلقوا عمليات جراحية أقل في المتوسط ​​من الأفراد من خارج الأسرة ينصح به نفس الطبيب. 

وهذا يعني ضمناً أن الصناعة والأطباء أنفسهم يدركون أن الفوائد المترتبة على تدخلاتهم الباهظة الثمن مبالغ فيها. 

يستغل "الطب الجديد" اليوم مشكلة المصداقية الجيدة التي تتخلل الرعاية الصحية. سلعة المصداقية هي السلعة التي لا تعرف جودتها وفائدتها بالنسبة لك، ولكنها معروفة بشكل أفضل من قبل "الخبير" في جانب العرض. وفي سوق المصداقية الجيدة، حتى لو كانت خاصة، فإن الحوافز المؤثرة تقود الخبير إلى الإفراط في فرض رسوم على المريض الجاهل والإفراط في علاجه. إن الإهمال الطبي وقوانين المسؤولية لن تؤدي إلا إلى تفاقم هذه المشكلة، لأنها تؤدي إلى الإفراط في إجراء الاختبارات على نطاق واسع، وهو ما يؤدي بدوره إلى جبال من التشخيصات الإيجابية الكاذبة ــ وهو ما يشكل بدوره مادة دسمة لمضرب آخر مربح.

لقد أصبح الوضع سيئاً ومشوهاً للغاية حتى أن أي مراقب حكيم يفترض الآن أن أغلب الزيارات إلى المستشفيات تؤدي إلى تفاقم الحالة الصحية وأن أغلب الأدوية الجديدة تكلف أكثر بكثير مما تستحق. والآن ينبغي لنا أن ننظر إلى المستشفيات في الأساس باعتبارها مراكز لاستغلال الخوف، حيث يبذل عدد قليل من الأطباء والممرضات الجيدين قصارى جهدهم على الرغم من انحراف مؤسساتهم. 

الصحة العامة المثلى

الاستثناءات تثبت القاعدة، وهناك استثناءات للقاعدة القائلة بأن "الطب الجديد" ليس لديه الكثير ليقدمه. نحن لا ننكر الجودة المنقذة للحياة التي توفرها عملية القلب المفتوح لاستبدال جزء منتفخ من الشريان الأورطي لرجل يتمتع بصحة جيدة يبلغ من العمر 77 عاماً، ومن المتوقع أن يعيش خمسة عشر عاماً أخرى. وإذا كانت تكلفة مثل هذه العملية أقل من الفوائد المتوقعة من حيث جودة سنوات الحياة التي يتم إنقاذها، فهناك حجة لتمويلها، سواء بشكل عام أو خاص.

ومع ذلك، ونظراً للنتائج الصحية الإجمالية الجيدة التي شهدتها أوروبا الشرقية والصين وأمريكا اللاتينية والتي تم تحقيقها بميزانيات صحية صغيرة نسبياً، والاعتبارات الاقتصادية والسياسية التي تمت مراجعتها أعلاه، فإننا نستنتج أن التوجه العام المذهل للسياسة هو الأمثل. 

وينبغي أن يكون الهدف هو ترتيب الأمور بحيث يتم توفير المزيد من الأدوية الأساسية وأطباء الأسرة لجميع السكان، في حين يتم في الوقت نفسه إغلاق معظم المستشفيات القائمة، والجمعيات الصحية الخيرية، وشركات الأدوية، والعيادات الخاصة. إن المؤسسات التي تستفيد فقط من الموت بدلاً من تجنبه، في حين تفشل أيضاً في إضافة الجودة إلى الحياة، لا ينبغي لها أن يكون لديها أي سبب للوجود في سوق حيث النتائج، وليس الشعارات التسويقية والإشارات الفضيلة، هي المهمة. 

ولا ينبغي بعد ذلك إعادة طرحها في السوق إلا تلك الخدمات الصحية التي تتسم بفعالية عالية من حيث التكلفة نسبة إلى البدائل الرخيصة السائدة (وليس نسبة إلى أدوية أخرى باهظة الثمن، كما يتم الحكم على أغلب المنتجات الصحية الجديدة حاليا). إن الافتراض الأولي للنظام الصحي الأمثل يجب أن يتعارض مع أي ادعاء بالفعالية. يجب أن يكون شعار "غير فعال حتى يثبت العكس" هو الشعار المطبق على جميع التدخلات باهظة الثمن، ويجب التحقق من هذا الدليل من قبل علماء مستقلين يتم اختيارهم عشوائيًا بمقارنة نتائج كل عرض جديد مع النتائج المتاحة من الأدوية والتدخلات الرخيصة الموجودة مسبقًا، عينات تمثل السكان الذين من المحتمل أن يأخذوا العرض الجديد.

وباتباع هذا المنطق، فإننا نؤيد إغلاق حوالي 80% من القطاع الصحي، مع ترك الأجزاء الأكثر فائدة فقط. إن فترة جدية مدتها بضع سنوات لاستكمال الإغلاق، حيث لا يمكن لأي منظمات "صحية" جديدة أن تدخل السوق، من شأنها أن تمنع عودة نفس الأشرار سريعًا. وينبغي أن يساعد افتراض انخفاض فعالية أي دواء أو تدخل جديد في منع مآسي جديدة أقرب إلى أزمة المواد الأفيونية، أو غيرها من حالات الطوارئ الصحية الناجمة بشكل مباشر عن الأدوية الفاخرة. 

وينبغي أيضاً أن يتغير مفهوم الصحة العامة. وينبغي اعتبار المياه النظيفة، والطهي بالكهرباء أو الغاز، والصناعات المنخفضة تلويث الهواء، وجمع القمامة بكفاءة، والصرف الصحي تحت الأرض، والتشجيع على العادات الغذائية الصحية والمشاركة في الرياضة، كلها استثمارات أساسية في الصحة العامة. وبفضل الكم الهائل من الأموال التي تم تحريرها من خلال إلغاء الأجزاء غير المجدية من إنفاقها الحالي على الصحة، تستطيع الولايات المتحدة والحكومات الغربية الأخرى بسهولة تحمل تكاليف إجراء تحسينات كبيرة في هذه المجالات.

ينبغي لنا أيضًا أن ننظر في الفوائد الصحية التي تعود على العالم ككل من الهجرة، وهي فائدة تم نسيانها وانقلبت رأسًا على عقب أثناء أزمة كوفيد-XNUMX. تزعم سونيترا جوبتا بشكل جيد أن سكان العالم يصبحون أكثر صحة مع قيام المسافرين الدوليين بجمع ونشر السلالات الضعيفة من الفيروسات، وبالتالي تحصين السكان ضد السلالات القوية مثلما تفعل اللقاحات، ولكن بتكلفة أقل بكثير وأكثر فعالية. إن التعرض للمسافرين يمنح الجهاز المناعي تمرينًا جيدًا: ما يكفي ليصبح أقوى، وليس كثيرًا حتى يستسلم.

وبعيداً عن الدعوة إلى الأكل الصحي، وممارسة الرياضة، والسفر الدولي بقوة، هناك مسألة الدور الذي تلعبه سياسة الصحة العامة المثلى في تعزيز أنماط حياة معينة. في الوقت الحاضر، الغرب مثقل بمستويات عالية ومتزايدة من السمنة، وإدمان الألعاب، ومشاكل الصحة العقلية، والشعور بالوحدة. 

بالنسبة لصناعة الصحة، يعد كل هذا بمثابة نعمة، حيث يوفر تدفقًا مستمرًا من الضحايا للتهرب من العقاب. إن ما نحتاجه للتغلب على هذه المشاكل المأساوية، في رأينا، هو في المقام الأول إحياء الأنظمة الاجتماعية الأكثر صحة والتي كان اضمحلالها هو العامل الأساسي في خلقها. نحن ندافع عن المجتمعات التي تكون أكثر وظيفية بشكل عام، والتي تعتني بالشباب والوحدة من خلال وضعهم في أدوار إنتاجية بدلاً من معاملتهم كضحايا.

وبشكل عام، تقف البيروقراطيات الصحية العامة والخاصة في طريق هذا النوع من إحياء المجتمع، لأن المجتمعات الوظيفية تتنافس على نفس الموارد ونفس "العملاء" مثل البيروقراطيات الصحية. 

لذلك نتوقع أن يساعد إغلاق جزء كبير من نظامنا الصحي الحالي على إحياء المجتمعات التي ستبدأ بعد ذلك في معالجة مشاكلنا الصحية الحديثة التي تعود إلى حد كبير إلى أصل اجتماعي. وينطبق الشيء نفسه على العديد من "الاحتياجات الخاصة" في مجال الصحة العقلية: فالصناعة الصحية التي تستفيد من إعطاء فئات كبيرة من السكان تصنيفًا مربحًا (التوحد، الحدي، المتحول، ثنائي القطب، اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، الوسواس القهري، وما إلى ذلك) يجب إغلاقها وإغلاقها وإغلاقها. أعلنت الأنشطة السابقة التربح الإجرامي، تاركة الأمر لمجتمعات إحياء المجتمع ليقرر ما إذا كانت هذه التسميات مفيدة ومتى تكون مفيدة، وفي نهاية المطاف لمساعدة الأفراد ذوي المواهب والميول المختلفة على إيجاد طرق للمساهمة.

الحصول على ريال مدريد

نحن ندرك تمامًا أن تحليلنا أعلاه غير مستساغ من الناحية السياسية، وفي الواقع لا يوجد أي محفز عمليًا لما نقترح حدوثه، على الأقل في المدى القصير. ففي نهاية المطاف، نحن نؤيد إغلاق نحو سدس الاقتصاد الأميركي وأكثر من 10% من اقتصاد الاتحاد الأوروبي. الكيانات الطفيلية بهذا الحجم لا تترك ضحاياها دون قتال. سوف يدفعون بجميع أنواع "العلاجات" السحرية والتقنية للعديد من الأمراض التي يعاني منها الناس وسيقومون بشيطنة أي شخص يدعو إلى زوالهم بكل الوسائل المتاحة. 

نتوقع أن الغالبية العظمى من الأطباء والمهنيين الصحيين المشاركين في الحركة المناهضة للإغلاق سوف يعارضون مقترحاتنا، لسبب بسيط هو أن العديد منهم لن يكون لديهم وظيفة في الحل المفضل لدينا. لقد تحدثنا إلى العديد من أساتذة الطب البارزين والمتخصصين الممارسين الذين يرون كل العلل التي نراها، ولكنهم ما زالوا متمسكين ببعض الحلول التقنية السحرية التي ستحل كل شيء. إنهم يحلمون بمقاييس مثالية للصحة والاحتياجات الصحية لتغذية البيروقراطية الصحية الخيرية. إنهم يريدون التخلص من عدد قليل من المديرين، ولكن فقط ليأخذوا مكانهم ويوسعوا النظام الصحي.

والحل الأرخص والأبسط بكثير هو العودة إلى الأساسيات الصحية، وإغلاق أغلب القطاع الصحي المترامي الأطراف، وإعادة بناء ما ينجح فقط.