فقدان الميزوي الطبي والمواطنة الطبية

نحن نعيش وسط الانهيار الأخلاقي الكبيرلقد خذلنا الطب في السنوات الأربع الماضية. ولكن هذا الفشل كان جزءاً من فشل أوسع نطاقاً: فقد خذلنا العلم. وخذلتنا الحكومة. وخذلتنا المؤسسات الأكاديمية. وخذلتنا الشركات. وحتى العديد من قادتنا الروحيين خذلونا. فقد تخلى الجميع عن التفكير النقدي والمسؤولية الأخلاقية إلى درجة لم نشهدها في السنوات الثمانين الماضية. وتحول الجميع "بشكل جذري" إلى صور كاريكاتورية لما كانوا عليه في الماضي. وأصبح "الحقيقة" مصطلحاً نسبياً. ويبدو أن كل شيء قد اختُزِل في إطار الإيديولوجية.

كيف وصلنا إلى هنا؟ هناك مفهوم مثير للجدل ومفهوم بشكل خاطئ في نظرية التعقيد، التماسك الرجعيغالبًا ما يُقال إنه سوء فهم حتمية من نقطة نهاية القرارات في بعض الأحيان نقاط الانعطاف في نظام تكيفي معقد. من الناحية الرياضية، نقطة الانعطاف هي المكان الذي رسم بياني لتغيرات التقعر في الدالة.

في اعتقادي، لا شك أن أصل التغيير الاجتماعي يمكن إرجاعه بالفعل إلى الإجراءات المتخذة في نقاط حرجة معينة في الزمن. ومن المفارقات أن أولئك الذين ينتقدون نظرية التماسك الرجعي يتبنون وجهة نظر مفادها أنه بما أن هذه النظرية لا تصلح للتنبؤ، فإنها لا تصلح للتنبؤ. ربما لا إذا حدث نفس الأمر في المستقبل، فيجب علينا أن نتجاهل ذلك. قد يفعل ذلك جيدا! 

يعرف مدربو كرة القدم أن بعض المسرحيات تعمل بشكل جيد ضد تشكيلات دفاعية معينة ويتخذون القرارات وفقًا لذلك. قد لا يكونون على حق دائمًا، ولكن في كثير من الأحيان يكونون على حق. يقومون بتحديث قراراتهم بناءً على الخبرة والمعرفة المتغيرة لكل فريق معارض. التحليل الفني لحركة الأسعار في أدوات الاستثمار يفعل الشيء نفسه. إنهم ليسوا على حق دائمًا، ولكن في عدد كبير من الأحيان يكونون على حق. طالما أن الوضع في مجال معقد حيث لا يزال السبب والنتيجة فعالين. بمجرد دخول الوضع مجال فوضوي حيث لم يعد السبب والنتيجة مرتبطين بشكل عقلاني، وكل الرهانات أصبحت ملغاة. وسيكون من الحماقة عدم الأخذ باستراتيجية مماثلة في الإجراءات الاجتماعية.

مناقشة كاملة لجميع العناصر التي اجتمعت في العاصفة المثالية لما بعد الحداثة إن خلق الانهيار الأخلاقي العظيم يتجاوز نطاق هذه المقالة. دعوني أستعرض بعض نقاط التحول في الطب والرعاية الصحية التي كنت شاهداً عليها ومشاركاً فيها.

في الماضي، أدت نقاط التحول هذه إلى التخفيض المنهجي لقيمة ما أسميه المواطنة الطبية. اخترت هذا المصطلح لأنه يعكس التغيير الأكبر في المواطنة الموصوف في العمل المتعمق لفيكتور ديفيس هانسون، المواطن المحتضر: كيف تعمل النخب التقدمية والقبلية والعولمة على تدمير فكرة أميركا بالإضافة إلى دورة هيلسديل كوليدج عبر الإنترنت، المواطنة الأمريكية وانحدارها. 

بمجرد البدء، يعمل تخفيض قيمة المواطنة كعاملين سبب تأثيرإنها أشبه بتفاعل نووي حراري يصل إلى مرحلة حرجة. فهو يتغذى على نفسه، وفي غياب أي تدخل تعديلي، فإنه ينمو في قوته.

إذن، ما هي "المواطنة الطبية"؟ يصف هانسون المواطن بأنه الشخص الذي يستطيع تحديد:

• القوانين التي يعيشون في ظلها
• كيف يتم تنفيذ هذه القوانين
• البنية الاقتصادية والاجتماعية والسياسية الأساسية للمجتمع

نشأت في دول المدن اليونانية التي ظهرت بعد قرون من العصر المظلم الأول التي نتجت عن انهيار العصر البرونزي الميسيني في عام 1177 قبل الميلاد. واستقرار الدولة المدينة، بوليسلقد تم تحقيق ذلك من خلال فكرة المواطنة الجذرية. ولكي تنجح هذه الفكرة فقد منحت للمواطنين:

• حماية الملكية الخاصة

• الحد من النزعة القبلية
• الحماية المتساوية بموجب القانون
• حدود واضحة
• مجموعة من الحقوق والواجبات المشتركة بالتساوي

وقد بنى الرومان على هذا النظام من خلال إضافة العديد من الضوابط والتوازنات للتعامل مع المشاكل التي شهدوها في اليونان، مثل:

• تراكم السلطة في أيدي عدد قليل جدًا من الناس
• الاستبداد المحتمل للأغلبية

لقد أضافوا الضوابط والتوازنات وظل مفهوم المواطنة مستقراً لقرون في ظل الجمهورية. وكان وجود الطبقة المتوسطة القوية والحيوية أمراً بالغ الأهمية: الطبقة الوسطى الميزوية. or الأوسطون. وقد يصبح الأثرياء منفصلين عن اهتمامات المجتمع إلى حد كبير، وقد يفسدون النظام لتحقيق غاياتهم الخاصة. وقد يصبح الفقراء معتمدين بشكل مفرط على الأثرياء أو الدولة، فيفقدون الحافز للتعاون من أجل الصالح العام.

بدأ النظام في التفكك في القرن الخامس عشر.^th إننا نعيش في عالم من الفوضى والعنف، حيث نشهد اليوم تغيرات عميقة في حياة الناس في القرن العشرين، مع فقدان الحماية المتساوية أمام القانون، وتآكل الطبقة المتوسطة، وتدمير الحدود الفعلية، وفقدان نظام الضوابط والتوازنات في ظل العودة إلى القبلية.

ويشير هانسون إلى أن هذه هي الأشياء ذاتها التي نراها في الوقت الحاضر في الولايات المتحدة والتي قللت من قيمة المواطنة. ويمكننا أن نرى هذا بوضوح في الخسارة الكاملة لأمن الحدود، وتفضيل غير المواطنين في العديد من البرامج الاقتصادية، والتدمير الاقتصادي للطبقة المتوسطة، والتركيز على "التنوع والمساواة والإدماج". ويُعَد مفهوم الولايات المتحدة باعتبارها "بوتقة الانصهار" مهينًا. والمساواة أمام القانون هي تمييز. وحلت الجدارة محل الاستحقاق. وكل هذا مرتبط بانخفاض قيمة المواطنة.

بالمعنى الحقيقي، سارت ممارسة الطب على نفس المسار. عندما أكملت تدريبي في عام 1981، بدأت ممارسة خاصة منفردة في جراحة تجميل العين وجراحة المدار في ميلووكي، بأمل كبير وحماس. كنت أول أخصائي فرعي في طب العيون يقوم بذلك في المنطقة.

في عام 1981، كان افتتاح عيادة خاصة أو الانضمام إلى عيادة جماعية صغيرة هو القاعدة. ولكن كانت هناك علامات في الأفق تشير إلى أن الأمور على وشك التغيير. نشر جون جيمان من قسم طب الأسرة بجامعة واشنطن وجهة نظره حول مستقبل الممارسة الطبية في الولايات المتحدة. بدأ مقاله باقتباس من خطاب بعنوان "الممارسة الطبية في عام 1990" ألقاه أوسكار كريتش، عميد كلية الطب بجامعة تولين في عام 1966 في حفل عشاء نادي البومة والمتاح على الإنترنت. هنا:

إن الممارسة الخاصة للطب لن تكون موجودة كما نعرفها الآن. وسوف يصبح الأطباء موظفين بدوام كامل في مجمع المركز الطبي، حيث سيقدمون الرعاية الطبية الكاملة لسكان المجتمع، ويفضل أن يكون ذلك على أساس رسوم سنوية، ولكن ربما كموظفين يتقاضون رواتب من الحكومة الفيدرالية... وسوف يمارس الطب على أساس خطوط التجميع... ولن يهتم الأطباء بعد الآن بالممارسة الروتينية للطب، والتي سوف يقوم بها آخرون تدربوا على المهنة بشكل أكثر.

لقد كان الدكتور كريتش يتمتع بنظرة ثاقبة بشكل ملحوظ ...

وفي مناقشته، أشار الدكتور جيمان إلى أنه في عام 1981:

إن الموقف العام للطب المنظم والتعليم الطبي هو تفضيل النظام المفتوح وتجنب الضوابط التنظيمية.

ولكنه من ناحية أخرى كان يؤيد الجهود التنظيمية الرامية إلى التحكم في اختيار التخصصات التي يمكن لطلاب الطب أن يتابعوها. وبصفته طبيب رعاية أولية، فقد شعر عن حق أو خطأ أن الطب يحتاج إلى تعزيز كبير لقوة العمل في الرعاية الأولية. ومع ذلك، فقد عارض التوغلات التي تقوم بها ممرضات الممارسات اللاتي يعملن دون إشراف من طبيب الرعاية الأولية.

كان كلا الطبيبين قادرين بشكل مخيف على التنبؤ بالمستقبل، ولكن في عام 1981 كان النجاح كطبيب تحت سيطرة 3 أ:القدرة، والتوافر، والود، وقد عملت بجد لبناء ممارسة وفقًا لذلك. لقد بحثت عن فرص التواصل وزرعت العلاقات. وتمكنت من إحالة المرضى إلى الأشخاص الذين، في تقديري الشخصي، يمكنهم تقديم أفضل رعاية لهم. 

تنافست المستشفيات على الأطباء، حيث الطبيب يسيطر على المريضكان لدينا صالة للأطباء، وغرفة طعام للأطباء في الكافتيريا. كما عقدنا اجتماعات شهرية منتظمة للأقسام، واجتماعات ربع سنوية للموظفين، واجتماع سنوي ضخم. وفي حين قد ينتقد البعض هذه الاجتماعات باعتبارها "نخبوية"، فإن روح الزمالة التي عززتها وفرصة التواصل غير الرسمي و"الاستشارات على جانب الطريق" أفادت الجميع بشكل كبير، وخاصة المرضى.

كان التزامي بالتواجد والعمل على بناء العلاقات بمثابة باب للدخول إلى السياسة الطبية والطب المنظم. كنت عضوًا في العديد من الجمعيات الطبية، وعندما طُلب مني القيام بعمل ما، كان من الصعب عليّ رفضه. أدى هذا إلى تولي مناصب معينة وانتخابية في طاقم المستشفيات وفي المنظمات الطبية. بدأت في الذهاب إلى "الاجتماعات" وكان لدي نظرة داخلية إلى عمل النظام. وكلما رأيت المزيد، قل إعجابي به.

على جانب المستشفى، كان هناك تأثير تآكلي لإدارة المستشفى. وعلى جانب الطب التنظيمي، كان هناك تأثير مغرٍ للسلطة. لسنوات لم أكن أدرك ذلك، ولكن على المستوى الشخصي، كنت أُسحب، شيئًا فشيئًا، بعيدًا عن ميزوي الطبيةوعلى مستوى المهنة بأكملها، هناك تآكل مماثل في ميزوي الطبية كان يحدث.

ولكن لعدة سنوات، كان الأمر رائعاً. فقد اضطررت إلى العمل في مكاتب أخرى في السنة الأولى لتغطية نفقاتي، ولكن عيادتي الخاصة ازدهرت. فقد كنت أعيش حياة مريحة، وكان بوسعي تقديم رعاية مخفضة (مجاناً في بعض الأحيان) لمن يحتاجون إليها. واستمريت في العمل كعضو هيئة تدريس تطوعي في جامعة ويسكونسن، وكنت أمول اهتماماتي الأكاديمية من خلال ممارستي. وأصبحت المعادل الطبي للطبيب الذي يعمل في عيادة خاصة. هوبليت، المواطن الجندي من الطبقة المتوسطة في إحدى مدن الدولة اليونانية!

كان لدينا في المستشفى ما يعادل تجميع بوليسلقد عملت وفقًا لمبادئ الاستقلالية والإتقان والغرض، والتي وصفها دانييل بينك بعد 25 عامًا بأنها المحفزات الأساسية للنشاط البشري في كتابه الرائع، الدافع: الحقيقة المذهلة حول ما يحفزنا. 

لكن المشاكل كانت تلوح في الأفق. ففي عام 1981،نفقات الرعاية الصحية كان الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الأمريكية 9.2% من الناتج المحلي الإجمالي، ارتفاعًا من 8.9% في العام السابق. وبحلول عام 1990، كان 12.1%. وشهدت الثمانينيات زيادة في تكاليف الرعاية الصحية بالإضافة إلى انخفاض في نسبة الأشخاص الذين يغطيهم التأمين الصحي الذي ترعاه جهة العمل. كان الطب يتغير استجابة لهذه التغييرات في تكلفة الدواء وكيفية دفعه. ضربت الموجة الأولى من منظمات إدارة الرعاية الصحية السوق وبدأ مزيج من الخوف والجشع من جانب الأطباء في تعطيل الأمور. كان من الواضح أن الأطباء لم يعودوا يسيطرون على المريض حيث عرضت خطط التأمين خيارات الدفع المسبق لأصحاب العمل، مما أدى إلى التقاط التوجيهات التي أُجبر المريض على اتباعها.

لقد نجحت المستشفيات الناشئة في جذب أطباء الرعاية الأولية من خلال تقديم حوافز لهم مثل أطباء المستشفيات لرعاية مرضاهم المقيمين. ومن خلال الجمع بين هذا النمو ودمج المستشفيات في تكتلات ضخمة وشبكات تأمين، لم يعد الأطباء هم نقطة الدخول للمرضى. وبمجرد أن تم حبس أطباء الرعاية الأولية، أصبح الأطباء المتخصصون تحت رحمة هذه الشبكات.

تشير ميزوي الطبية لقد تبخرت هذه الفكرة بين عشية وضحاها تقريبًا. ولم يعد موظفو المستشفى مستقلين. وأصبح ضباط الطاقم الطبي مجرد رموز، ووظفوا رؤساء أطباء تولوا السلطة الإدارية الحقيقية. الجمهورية الرومانية لقد انتهى الأمر. لقد كان الآن الإمبراطورية الرومانية. كان هناك فئتان من الأطباء: الأعضاء القلائل من النخبة نبل الذين كانوا جزءًا من الشبكات و الأقنان الذين فعلوا ما قيل لهم.

لا تفهمني خطأً. لا يزال الأطباء يكسبون عيشًا جيدًا للغاية، ولكن في الغالب، كانت الدوافع التي وصفها دان بينك هي: الاستقلالية والإتقان والغرض، لقد تم تجريد الأطباء من صورتهم بشكل منهجي. ولم يتبق سوى الأجر المالي، والذي كان تحت رحمة أولئك الذين وظفوا الأطباء. لقد أصيب الأطباء الذين اعتقدوا أن خبرتهم سوف تحميهم من هذه التغييرات بالصدمة عندما أخبرهم مصدرهم أنهم لم يعد بإمكانهم الاستفادة من خدماتهم لأن لديهم طبيبًا يعمل لديهم يمكنه "القيام بنفس الشيء".

بالطبع، كان هذا خطأً فادحًا. فقد يكون لديهم بالفعل طبيب يعمل في نفس الوظيفة، ولكن قد يكون لديهم نفس الخبرة أو لا يكون لديهم نفس الخبرة. ولكن هذا لم يكن مهمًا حقًا. أحد عواقب خفض قيمة العملة المتمكن كانت الفكرة السائدة هي أن جميع "المقدمين"، سواء كانوا ممرضين أو فنيين أو أطباء، كانوا متماثلين. كانوا مثل الكهرباء التي يمكن للمسؤول توصيلها بالحائط للحصول عليها. فجأة أصبح العاملون في مجال الرعاية الصحية عبئًا بدلًا من أن يكونوا أصولًاأتذكر أن مسؤول "خط" أمراض القلب في إحدى شبكات المستشفيات شرح في مؤتمر: "كنت سأحقق ربحًا لو لم يكن هناك أطباء ####!"

ولنتخيل لو فُرِض نموذج مماثل على المحامين أو المحاسبين. ولنتخيل لو أرغمت "هيئة الضيافة" الشاملة جميع المطاعم على فرض نفس الرسوم على "وجبة" عامة، أو لو تم تعويض جميع أماكن الإقامة في الفنادق بنفس الرسوم، بغض النظر عن وسائل الراحة. لن يحدث هذا أبداً، بطبيعة الحال. ولن يقبل المستهلك ذلك أبداً. ولكن في مجال الرعاية الصحية، هذه هي القاعدة، ويرجع هذا جزئياً إلى صعوبة رؤية "المنتج".

حسنًا، على الأقل أوقفنا تكاليف الرعاية الصحية الجامحة، أليس كذلك؟ لا! في عام 2020، ارتفعت حصة الناتج المحلي الإجمالي التي يتم إنفاقها على الرعاية الصحية إلى 19.5%. وكانت هذه زيادة بنسبة 56% عن عام 1981! هل كانت هناك زيادة مصاحبة بنسبة 56% في رضا المرضى؟ زيادة بنسبة 56% في الرضا أم زيادة بنسبة 56% في الرعاية الصحية؟

ولم أكن محصناً ضد هذه التغيرات الهائلة. فقد وجدت نفسي أعمل بجدية أكبر مقابل أجر أقل. وكان أغلب عملي مع مرضى مصابين بصدمات نفسية، ولم يكن لديهم في كثير من الأحيان أي تأمين. وفي الماضي، عندما كنت أحصل على تعويض جيد عن مرضاي الاختياريين، كنت أستطيع تحمل هذه الخسارة، ولكن الآن أصبح من المستحيل تقريباً الاستمرار في ذلك.

ولجعل الأمور أسوأ، وبما أن أغلب زملائي توقفوا عن تلقي مكالمات الطوارئ، فقد وقعت كل هذه الحالات على عاتقي. واضطررت إلى إلغاء علاج المرضى الذين يدفعون رسوماً اختيارية لإفساح المجال لإجراء العمليات الجراحية لأولئك الذين لا يملكون أي تغطية تأمينية على الإطلاق. وأصبح هذا الأمر غير قابل للاستمرار، فقبلت منصب أستاذ طب العيون في كلية الطب، وهو ما سمح لي بمواصلة الممارسة النشطة حتى أنهى الانزلاق الغضروفي مسيرتي المهنية كجراح بسبب الخدر والضعف في يدي المهيمنة. 

لا تزال هناك مجموعات من الأطباء الذين يمكنهم التحكم في مصيرهم، لكنهم أجبروا على ترك المهنة الكلاسيكية لرعاية المرضى. بدأ العديد من المتخصصين الطبيين في تقديم خدمة الكونسيرج حيث كانوا يقدمون الرعاية مقابل رسوم شهرية. وبما أن هذا كان فقط لزيارات المكتب، فإنهم لم يكونوا معرضين لخطر الرعاية الكارثية أو الجراحة في المستشفى. في مجالي الخاص في جراحة تجميل الجفون والمدار، قام الأفضل والألمع بتحول كبير إلى الجماليات. أصبحت جراحة التجميل والحشوات والتعزيزات جزءًا أكثر بروزًا من خدماتهم، خاصة إذا كانوا يرغبون في البقاء أحرارًا من العمل في مستشفى أو عيادة أو شبكة. 

بحلول عام 2020، كان المشهد مهيأً بالكامل لـ الانهيار الأخلاقي الكبيرلقد دفع كوفيد، أو بالأحرى استجابتنا له، النظام إلى حافة الهاوية. فكانت أغلبية الأطباء الذين كانوا يعتنون بالمرضى إما يعملون مباشرة لدى فئة إدارية أو مجبرين على الامتثال لأوامرها. ميزوي الطبية لم يكن هذا الأمر موجودًا إلا في الذاكرة، ولم يختبره العديد من الأطباء الجدد على الإطلاق! ميزوي الطبيةإن أولئك الذين ربما كانوا قادرين في الماضي على إدخال العقلانية في الصورة، كانوا يواجهون جبهة موحدة من شركات الأدوية الكبرى، والحكومة الكبرى، والطب المنظم الضخم الذي استولى عليه الناس لفترة طويلة. 

لقد أطاع الأطباء الآن توجيهات كبار المسؤولين الطبيين أو عمداء كلياتهم، لأن معيشتهم كانت تعتمد على ذلك. وكان التنافر المعرفي يشكل عائقًا أمام مجرد التفكير في أن الإملاءات الصادرة عن الحكومة لم تكن تستند إلى حقائق. وكان أولئك الذين عارضوا ذلك يُسحقون بأفعال تذكرنا، في شدتها المهنية، باستجابة الرومان للحرب العالمية الثانية. ثورة العبيد في عهد سبارتاكوس. 

إن عكس هذا الوضع، أو حتى الحد منه، سوف يكون مهمة ضخمة. وكما استغرق خلق هذا الوحش سنوات وكان راجعاً إلى حد كبير إلى فرض الحكومة للتنظيم، فإن العلاج سوف يكون كذلك. إن تغيير جزء من هذا نظام تكيفي معقد من المرجح أن تؤثر هذه الظاهرة على الآخرين. وقد تؤدي العواقب غير المقصودة إلى تفاقم الأمور. وسوف يتطلب الأمر جهوداً متضافرة من جانب الأطباء والممرضات والمعلمين في مجال الطب والتمريض ومديري المستشفيات وخبراء السياسة الصحية والاقتصاديين، إلخ.

الجميع سوف يحتاجون إلى فهم تعقيد ولا تقترب من هذا الأمر فقط باعتباره معقد إن الناس في حاجة إلى أن ينظروا إلى المشكلة من منظورها الضيق، وليس فقط من منظورهم الضيق. ويتعين عليهم أن يفهموا أن طرح السؤال الصحيح لا يقل أهمية عن التوصل إلى الإجابة الصحيحة. ففي كثير من الأحيان نتصرف بناء على الإجابة الصحيحة للمشكلة الخطأ، فنجعل الأمور أسوأ.

ومع ذلك، هناك أمر واحد مؤكد: أولاً، فرض الحكومة للضرائب على الشركات. التنوع والمساواة والشمول يجب القضاء عليها. كما قال فيكتور ديفيس هانسون يشير، هذه هي المراسي المطلقة لعمل المواطنة القابلة للتطبيق (بما في ذلك خدمات الطبية إن المواطنة والطبقة المتوسطة لن يتحققا إلا بتغيير سياسي في هذا البلد. ومن عجيب المفارقات أن نتصور أن التقدم الأكثر أهمية في مجال الصحة العامة في عام 2024 قد لا يكون في أيدي الأطباء أو العلماء أو علماء الأوبئة أو خبراء الصحة العامة.ولكن في أيدي الناخبين في هذا البلد.

بحلول الوقت الذي تقرأ فيه هذا، سنعرف ما إذا كان هذا في نطاق الاحتمال أم لا...