تفويضات اللقاح: غير علمية ، ومثيرة للانقسام ، ومكلفة للغاية

تم تصميم الخطة المثيرة للجدل لإدارة السلامة والصحة المهنية لفرض لقاحات COVID-19 للشركات الكبيرة - التي أمرت بها محكمة الاستئناف الخامسة مؤخرًا - لتقليل "تفشي قاتل لـ COVID-19. " تعد قدرة لقاحات COVID-19 على منع انتقال العدوى وحماية الحياة في صميم ولاية إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) والنقاش الحاد حول الولايات المماثلة التي تشغل الآن الكثير من أنحاء العالم.

تم نشر ما يقرب من 18,000 ورقة علمية منذ العام الماضي حول COVID-19 واللقاحات ، لذا فإن مهمة غربلة الأدلة للمساعدة في التقييم النقدي لما إذا كانت اللقاحات تقلل من خطر الانتقال والوفاة تبدو شاقة. ومع ذلك ، اتضح أن دراستين تقفان حتى الآن فوق البقية من حيث الدقة والجودة.

تم نشر هاتين الدراستين ، اللتين تعدان استمرارًا للتجارب التي طلبتها إدارة الغذاء والدواء للحصول على الموافقة على الاستخدام الطارئ ، في الشهر الماضي في نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. تختلف اختلافًا جوهريًا عن الدراسات الأخرى من حيث أنها التجارب السريرية الوحيدة التي تم الإبلاغ عنها حتى الآن لتوزيع البالغين بشكل عشوائي لتلقي لقاح COVID-19 (شركة فايزر or حديث) أو حقنة وهمي ثم تتبعها بمرور الوقت. لماذا هذا مهم؟ لأن تصميم الدراسة العشوائية الخاضعة للرقابة المعماة الذي استخدموه هو المعيار الذهبي والأداة العلمية الأكثر صرامة المتاحة لفحص علاقات السبب والنتيجة بين التدخل والنتيجة. 

يحد هذا التصميم أيضًا قدر الإمكان من تأثير العوامل الأخرى ، سواء كانت معروفة أو غير معروفة ، والتي يمكن أن تؤثر على النتيجة. استخدمت العديد من الدراسات تصميمات أخرى لمحاولة فهم مدى جودة حماية اللقاح من COVID-19 ، ولكن بغض النظر عن مدى حسن التخطيط أو التنفيذ ، لا تقترب أي من هذه الدراسات من مستوى الدقة العلمية التي توفرها تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ذات شواهد جيدة التنفيذ .

فهل وجدت هاتان التجربتان السريريتان أن التطعيم يقلل من خطر الوفاة من COVID-19؟ لا لم يفعلوا. لم يتم تصميمهم للقيام بذلك. تشير كلتا الدراستين إلى فعالية عالية في الحد من أعراض مرض كوفيد ، في مكان ما في نطاق الفعالية 89٪ -95٪ ، وكذلك المرض الخطير ، في حدود 80٪ -100٪. لم يسجلوا عددًا كافيًا من كبار السن المعرضين لمخاطر عالية ليكون لديهم حجم عينة كافٍ لتحديد ما إذا كانت اللقاحات تقلل أيضًا من الوفيات الناجمة عن COVID-19

أبلغت دراسة Moderna عن حالة وفاة واحدة من COVID-19 في المجموعة التي تم تلقيحها وثلاث حالات وفاة في المجموعة غير الملقحة ، وهي حالات قليلة جدًا بحيث لا يمكن التوصل إلى أي نتيجة إحصائية. كانت تجربة Pfizer غير حاسمة لأن النتائج المنشورة في تقرير New England Journal (حالة وفاة واحدة من COVID-19 في المجموعة التي تم تلقيحها واثنتان في المجموعة غير الملقحة) اختلفت عن النتائج التي توصلت إليها شركة Pfizer أبلغت لاحقًا إلى إدارة الغذاء والدواء، ولم يحدد تحديث FDA عدد وفيات COVID-19.

بالإضافة إلى وفيات كوفيد ، قيمت الدراسات أيضًا الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ، والتي تحسب كل حالة وفاة حدثت خلال فترة الدراسة. هذا يعطي حجم عينة أكبر. الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب هي نتيجة الاهتمام ليس لمجرد أنها تتحايل على القرار الشخصي في كثير من الأحيان بشأن سبب وفاة شخص ما ، ولكن أيضًا لأنها توازن بين جميع الآثار المحتملة للقاح COVID-19 ، سواء كانت جيدة أو سيئة ، والتي يمكن أن تؤثر على خطر الوفاة . بمعنى آخر ، يسمح لنا بتحديد الأرواح التي ينقذها لقاح COVID-19 مع الأخذ في الاعتبار الأرواح المحتملة المفقودة بسبب أمراض القلب المرتبطة باللقاح ، والجلطات الدموية ، وردود الفعل التحسسية الشديدة ، وربما الأسباب الأخرى.

نظرًا لأن نتائج التجربتين كانت متشابهة جدًا بغض النظر عن نوع اللقاح المستخدم ، فمن المفيد دمج النتائج. بعد ما مجموعه 74,580،19 فردًا ، نصفهم حصلوا على لقاح COVID-XNUMX والنصف الآخر حصلوا على جرعة وهمية ، على مدى ستة إلى سبعة أشهر ، أفادت الدراستان أن XNUMX شخصًا تم تطعيمهم قد ماتوا مقارنة بـ XNUMX شخصًا تلقوا اللقاح. الوهمي. هذه النتائج أيضًا غير حاسمة إحصائيًا. 

ببساطة ، لم يتم استخدام أفضل تصميم دراسة علمية متاح حاليًا للبشرية للإجابة على أهم النتائج ، ولا تدعم التجارب العشوائية الزعم السائد بأن لقاح COVID-19 باستخدام العلامات التجارية Pfizer أو Moderna يقلل من خطر الوفاة. للأسف ، هذه ليست المرة الأولى التي توافق فيها إدارة الغذاء والدواء على منتج يعتمد على نقطة نهاية بديلة أقل أهمية بدلاً من النتائج الرئيسية ذات الأهمية. 

هناك عدة نقاط إضافية للنظر فيها. 

أولاً ، كانت نتائج الدراسات محدودة بحقيقة أن تصميمها لم يأخذ في الاعتبار العدوى السابقة التي أدت إلى مناعة لاحقة من عدوى COVID-19. بينما تم تفويض Covid الذي تم شفاؤه بمناعة طبيعية سابقة للتطعيم في العديد من الأماكن ، فإن التجربتين العشوائيتين لم تقيما ما إذا كانت اللقاحات توفر أي فائدة لهم حتى من حيث نقطة النهاية البديلة. 

ثانيًا ، نظرًا لأن كلتا التجربتين استبعدتا في الغالب المجموعات الأكثر تعرضًا لخطر الوفاة من COVID-19 مثل كبار السن الضعفاء والسمنة المفرطة ، لا يمكننا أن نعرف من التجارب مدى فعالية اللقاحات في حماية هؤلاء السكان. 

ثالثًا ، كان معظم المشاركين في الدراسة بالغين في سن العمل ، وينبغي أن تعمل معدلات الوفاة المنخفضة جدًا من COVID-19 التي لوحظت في كلتا الدراستين على تذكيرنا بمدى ضآلة هذا الخطر في هذه الفئة العمرية. 

أخيرًا ، لم تقم التجربتان العشوائيتان ذي الشواهد بتقييم قدرة اللقاح على تقليل انتقال العدوى. 

ومن ثم ، بالنسبة لأهم الأسئلة المتعلقة بتفويضات اللقاح ، فنحن مضطرون إلى الاعتماد على الدراسات القائمة على الملاحظة بدلاً من الدراسات العشوائية المعتادة التي تشكل عادةً أساس موافقات الأدوية واللقاحات من إدارة الغذاء والدواء. 

استنادًا إلى الحكم السريري والدراسات القائمة على الملاحظة التي تُظهر أن اللقاحات تقلل من وفيات كوفيد ، فمن المعقول أن نفترض أنه بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا ، فإن فوائد اللقاح تفوق مخاطره ولذا ندعو لاستخدامها ، على الرغم من أننا لا نستطيع أن نكون متأكدين تمامًا من أنها توفر الحماية من الموت بسبب من عدم وجود أدلة معشاة ذات شواهد في هذه الفئة العمرية وعلى هذه النتيجة. عدم وجود مثل هذا الدليل هو فشل من قبل كل من شركات الأدوية وإدارة الغذاء والدواء ، وجزئيا هو المسؤول عن تردد اللقاح. 

الرسالة الرئيسية الجاهزة هي أن تفويضات لقاح COVID-19 الصارمة المطلقة مثل تلك التي وضعتها OSHA لا تستند إلى أفضل علم ممكن. تتعارض مثل هذه التفويضات على مستوى السكان مع المبدأ الطبي العالمي لتصنيف المخاطر إلى طبقات ، حيث يتم تصميم العلاج للأفراد بناءً على المخاطر الفردية والفوائد التي سيتم جنيها. كما أنها تنتهك الفلسفة السائدة للطب القائم على الأدلة ، والتي تتطلب استخدام أفضل تصميمات الدراسة الممكنة كدليل عند اتخاذ القرارات بشأن رعاية المرضى. 

تفويضات اللقاح ، التي هي مكلفة للغاية ومثيرة للانقسام بشكل رهيب ، هي علاج أسوأ من المرض ، وبدون دليل قوي ، فمن المرجح أن تزيد من تردد اللقاح بدلاً من الثقة في اللقاح. ليس فقط لقاحات Covid ، ولكن أيضًا للقاحات المنقذة للحياة الموجودة ضد الحصبة وشلل الأطفال على سبيل المثال