ما مدى فعالية المناعة بعد الشفاء من كوفيد بالنسبة للتطعيم؟ ان دراسة اسرائيلية بواسطة Gazit et al. وجدت أن التطعيم لديه خطر الإصابة بالعدوى المصحوبة بأعراض أعلى بـ 27 مرة مما تعافى من Covid. في الوقت نفسه ، كان من المرجح أن يتم نقلهم إلى المستشفى بتسع مرات أكثر من Covid. في المقابل ، أ دراسة CDC بواسطة Bozio et al. يدعي أن Covid المتعافى من المرجح أن يدخل المستشفى خمس مرات أكثر من التطعيم. كلا الدراستين لا يمكن أن يكونا صحيحين.
لقد عملت في علم أوبئة اللقاح منذ أن انضممت إلى هيئة التدريس بجامعة هارفارد منذ ما يقرب من عقدين من الزمن كخبير إحصائي حيوي. لم أر من قبل مثل هذا التناقض الكبير بين الدراسات التي من المفترض أن تجيب على نفس السؤال. في هذه المقالة ، أقوم بتشريح كلتا الدراستين بعناية ، ووصف كيف تختلف التحليلات ، وأشرح لماذا الدراسة الإسرائيلية أكثر موثوقية.
الدراسة الإسرائيلية
في الدراسة الإسرائيلية ، قام الباحثون بتتبع 673,676،62,833 شخصًا تم تطعيمهم والذين يعرفون أنهم ليسوا مصابين بـ Covid و XNUMX،XNUMX شخصًا غير محصنين من Covid. قد تكون المقارنة البسيطة لمعدلات Covid اللاحقة في هاتين المجموعتين مضللة. من المحتمل أن يكون التطعيم أكبر سنًا ، وبالتالي يكونون أكثر عرضة للإصابة بأعراض المرض ، مما يمنح المجموعة المستعادة Covid ميزة غير عادلة. في الوقت نفسه ، تلقى المريض الملقح النموذجي اللقاح بعد فترة طويلة من مرض المريض المعتاد الذي تعافى من فيروس كوفيد. أصيب معظم مرضى كوفيد الذين تعافوا بالعدوى قبل أن يتوفر اللقاح. نظرًا لأن المناعة تتضاءل بمرور الوقت ، فإن هذه الحقيقة ستعطي ميزة غير عادلة للمجموعة التي تم تلقيحها.
لإجراء مقارنة عادلة وغير متحيزة ، يجب على الباحثين مطابقة المرضى من المجموعتين حسب العمر والوقت منذ التطعيم / المرض. هذا هو بالضبط ما فعله مؤلفو الدراسة ، المطابقة أيضًا على الجنس والموقع الجغرافي.
بالنسبة للتحليل الأولي ، حدد مؤلفو الدراسة مجموعة مكونة من 16,215 فردًا تعافوا من كوفيد و 16,215 فردًا متطابقًا تم تطعيمهم. اتبع المؤلفون هذه المجموعات بمرور الوقت لتحديد عدد الأشخاص الذين تم تشخيصهم لاحقًا بمرض كوفيد.
في النهاية ، أصيب 191 مريضًا في المجموعة التي تم تلقيحها و 8 في مجموعة Covid التي تعافت من أعراض مرض كوفيد. هذه الأرقام تعني أن التطعيم كان 191/8 = 23 مرة أكثر عرضة للإصابة بأعراض لاحقة من مرض كوفيد. بعد تعديل التحليل الإحصائي للأمراض المصاحبة في تحليل الانحدار اللوجستي ، قاس المؤلفون خطرًا نسبيًا قدره 27 مع فاصل ثقة 95٪ بين 13 و 57 مرة أكثر احتمالية للتلقيح.
نظرت الدراسة أيضًا في حالات دخول Covid إلى المستشفيات ؛ ثمانية كانوا في المجموعة الملقحة ، وتعافى واحد من بين المصابين بكوفيد. تشير هذه الأرقام إلى خطر نسبي قدره 8 (95٪ CI: 1-65). لم تكن هناك وفيات في أي من المجموعتين ، مما يدل على أن كل من اللقاح والمناعة الطبيعية يوفران حماية ممتازة ضد الوفيات.
هذه دراسة جماعية مباشرة وجيدة الإدارة الوبائية يسهل فهمها وتفسيرها. تناول المؤلفون المصدر الرئيسي للتحيز من خلال المطابقة. أحد التحيز المحتمل الذي لم يعالجوه (كما هو صعب القيام به) هو أن أولئك الذين يعانون من Covid السابق ربما كانوا أكثر عرضة للتعرض في الماضي من خلال العمل أو الأنشطة الأخرى. نظرًا لأنهم كانوا أكثر عرضة للتعرض في الماضي ، فمن المحتمل أيضًا أن يكونوا أكثر تعرضًا خلال فترة المتابعة. وهذا من شأنه أن يؤدي إلى التقليل من المخاطر النسبية لصالح التطعيم. قد يكون هناك أيضًا تصنيف خاطئ إذا كان بعض الملقحين مصابًا بـ Covid دون علمهم. هذا من شأنه أن يؤدي أيضا إلى الاستهانة.
دراسة CDC
لم تخلق دراسة مركز السيطرة على الأمراض مجموعة من الأشخاص لمتابعة مع مرور الوقت. بدلاً من ذلك ، حددوا الأشخاص الذين تم نقلهم إلى المستشفى بأعراض تشبه Covid ، ثم قاموا بتقييم عدد منهم إيجابي مقابل سلبي لـ Covid. من بين الملقحين ، كانت نتيجة 5 ٪ إيجابية ، بينما كانت 9 ٪ بين المصابين بكوفيد الذين تعافوا. ماذا يعني هذا؟
على الرغم من أن المؤلفين لم يذكروا ذلك ، إلا أنهم يتبنون أ في الواقع تصميم التحكم في الحالة. على الرغم من أن هذا التصميم ليس قوياً مثل الدراسة الأترابية ، إلا أنه تصميم وبائي راسخ. الأول دراسة لإثبات أن التدخين يزيد من خطر الإصابة بسرطان الرئة باستخدام تصميم التحكم في الحالة. قارنوا المرضى في المستشفى المصابين بسرطان الرئة ووجدوا المزيد من المدخنين في تلك المجموعة مقارنة بالمرضى غير المصابين بالسرطان ، الذين عملوا كمجموعة تحكم. لاحظ أنه إذا كانوا قد قصروا المجموعة الضابطة على الأشخاص المصابين (على سبيل المثال) بالنوبات القلبية ، لكانوا قد أجابوا على سؤال مختلف: ما إذا كان التدخين عامل خطر أكبر للإصابة بسرطان الرئة مقارنة بالنوبات القلبية. نظرًا لأن التدخين عامل خطر لكلا المرضين ، فإن تقدير المخاطر هذا قد يختلف عن الذي وجدوه.
في دراسة CDC على مناعة Covid ، كانت الحالات هي أولئك المرضى الذين تم نقلهم إلى المستشفى بسبب مرض Covid ، ولديهم أعراض تشبه Covid واختبار إيجابي. هذا مناسب. يجب أن تشكل عناصر التحكم عينة تمثيلية من السكان الذين جاء منهم مرضى كوفيد. لسوء الحظ ، ليس هذا هو الحال لأن الأشخاص السلبيين لـ Covid الذين يعانون من أعراض شبيهة بـ Covid ، مثل الالتهاب الرئوي ، يميلون إلى أن يكونوا أكبر سناً وأكثر ضعفًا مع الأمراض المصاحبة. هم أيضا أكثر عرضة للتطعيم.
لنفترض أننا أردنا معرفة ما إذا كان طرح اللقاح قد نجح في الوصول ليس فقط إلى كبار السن ولكن أيضًا للأشخاص الضعفاء المصابين بأمراض مصاحبة. في هذه الحالة ، يمكننا إجراء دراسة أترابية معدلة حسب العمر لتحديد ما إذا كان من المرجح أن يتم إدخال التطعيم إلى المستشفى بسبب مشاكل الجهاز التنفسي غير Covid مثل الالتهاب الرئوي. ستكون دراسة ممتعة للقيام بها.
تكمن المشكلة في أن دراسة مركز السيطرة على الأمراض لا تجيب على السؤال المباشر حول ما إذا كان التطعيم أو التعافي من فيروس كوفيد أفضل في تقليل مخاطر الإصابة بمرض كوفيد اللاحق ، ولا ما إذا كان طرح اللقاح قد وصل إلى نقطة الضعف بنجاح. بدلاً من ذلك ، يسأل أي من هذين لهما حجم التأثير الأكبر. يجيب عما إذا كان التطعيم أو التعافي من Covid أكثر ارتباطًا بدخول مستشفى Covid أو إذا كان أكثر ارتباطًا بدخول المستشفى من النوع التنفسي الآخر.
لنلق نظرة على الأرقام. من بين 413 حالة (أي مرضى مصابين بكوفيد) ، تم تطعيم 324 حالة ، بينما تم شفاء 89 حالة كوفيد. هذا لا يعني أن الملقحين معرضون لخطر أكبر لأنه قد يكون هناك المزيد منهم. لوضع هذه الأرقام في السياق ، نحتاج إلى معرفة عدد الأشخاص الذين تم تطعيمهم في الخلفية مقابل تعافي Covid. لا توفر الدراسة هذه الأرقام أو تستخدمها ، على الرغم من توفرها على الأقل من بعض شركاء البيانات ، بما في ذلك HealthPartners و Kaiser Permanente. بدلاً من ذلك ، يستخدمون مرضى Covid السلبيين الذين يعانون من أعراض تشبه Covid كمجموعة تحكم ، حيث تم تطعيم 6,004 منهم ، وتعافي 931 من Covid. مع وجود هذه الأرقام في متناول اليد ، يمكننا حساب نسبة أرجحية غير معدلة تبلغ 1.77 (لم يتم الإبلاغ عنها في الورقة). بعد تعديلات المتغير ، تصبح نسبة الأرجحية 5.49 (95٪ CI: 2.75-10.99).
تجاهل المتغيرات المشتركة في الوقت الحالي ، سننظر إلى الأرقام غير المعدلة بمزيد من التفصيل لأغراض التوضيح. لا تشير الورقة إلى عدد الأشخاص الذين تم تطعيمهم وتعافيهم من Covid من بين السكان المعرضين لخطر الاستشفاء بأعراض تشبه Covid. إذا كان هناك 931,000 شفاء من Covid وتم تطعيم 6,004,000،87،931,000 (3,003,000٪) ، فإن النسب هي نفسها الموجودة بين الضوابط ، والنتائج صحيحة. إذا ، بدلاً من ذلك ، كان هناك (على سبيل المثال) 76 شفاء من Covid وتم تطعيم 0.89 (1.77 ٪) ، فإن نسبة الأرجحية ستكون XNUMX بدلاً من XNUMX. لا توجد طريقة لمعرفة الحقيقة بدون هذه الأرقام الأساسية للسكان ما لم يكن المرء على استعداد لافتراض أن أولئك الذين تم نقلهم إلى المستشفى بسبب أعراض تشبه Covid دون أن يكون لديهم Covid يمثلون خلفية السكان ، وهو ما من غير المحتمل أن يكونوا كذلك.
مع وجود خلفية سكانية لتحديد مجموعة ، لا يزال يتعين على المرء التكيف مع العمر والمتغيرات المشتركة الأخرى كما في الدراسة الإسرائيلية. قد يجادل البعض بأن مرضى Covid السلبيين في المستشفى الذين يعانون من أعراض تشبه Covid هم مجموعة تحكم مناسبة لأنهم يقدمون عينة أكثر تمثيلا للسكان المعرضين لخطر الاستشفاء Covid. قد يكون هذا صحيحًا جزئيًا مقارنة بالتحليل غير المعدل ، لكن الحجة غير صحيحة لأنها لا تتناول القضية الرئيسية للسؤال الطبي ذي الصلة الذي يتم طرحه. هناك علاقة بين التطعيم / التعافي والاستشفاء من Covid وعلاقة بين التطعيم / التعافي والاستشفاء خارج Covid. بدلاً من تقييم أول واحد ، وهو ذو أهمية كبيرة للسياسة الصحية ، تقوم دراسة مراكز السيطرة على الأمراض بتقييم التباين بين الاثنين ، وهو أمر غير مثير للاهتمام بشكل خاص.
تتكيف دراسة CDC مع المتغيرات المشتركة مثل العمر ، لكن الإجراء لا يحل هذه المشكلة الإحصائية الأساسية وقد يؤدي إلى تفاقمها. من المرجح أن يتم تطعيم الأشخاص الوخيمين ، بينما من المرجح أن يكون الأشخاص النشطاء قد تعافوا من Covid ، ولا يتم ضبط أي من هؤلاء بشكل صحيح. مع تحليل التباين ، هناك أيضًا المزيد من الالتباس الذي يجب تعديله من أجل: كل من الارتباك المرتبط بالتعرضات ودخول المستشفى Covid والارتباك المتعلق بالتعرضات والاستشفاء غير Covid. هذا يزيد من احتمالية النتائج المتحيزة.
على الرغم من أنها ليست المشكلة الرئيسية ، إلا أن هناك حقيقة أخرى مثيرة للفضول حول الصحيفة. عادةً ما تغير التعديلات المتغيرة تقديرات النقاط إلى حد ما ، ولكن من غير المعتاد رؤية تغيير كبير مثل التغيير من 1.77 إلى 5.49 الذي لوحظ في دراسة مركز السيطرة على الأمراض. كيف يمكن تفسير هذا؟ يجب أن يكون ذلك بسبب اختلاف بعض المتغيرات المشتركة بين الحالات والضوابط. هناك اثنان منهم على الأقل. في حين أن 78٪ ممن تم تطعيمهم أكبر من 65 عامًا ، فإن 55٪ من المتعافين من كوفيد تقل أعمارهم عن 65 عامًا. والأكثر إثارة للقلق هو حقيقة أن 96٪ ممن تم تطعيمهم تم نقلهم إلى المستشفى خلال أشهر الصيف من يونيو إلى أغسطس ، بينما 69٪ من تم إدخال Covid المتعافى إلى المستشفى في الشتاء والربيع من يناير إلى مايو. عادة ما يتم تعديل هذه المتغيرات غير المتوازنة لاستخدام المطابقة كما في الدراسة الإسرائيلية.
يعتمد علماء الأوبئة عادةً على دراسات الحالات والشواهد عندما تكون البيانات غير متاحة لمجموعة كاملة. على سبيل المثال ، في علم الأوبئة التغذوية ، غالبًا ما يقارن الباحثون عادات الأكل للمرضى الذين يعانون من مرض مثير للاهتمام مقابل عينة من الضوابط الصحية التمثيلية. يعد اتباع عادات الأكل لمجموعة ما على مدى فترات طويلة أمرًا غير عملي ومكلف للغاية ، لذا فإن دراسة الحالة القائمة على الاستبيان تكون أكثر كفاءة. بالنسبة لدراسة المناعة هذه ، لا يوجد سبب منطقي لدراسة الحالات والشواهد حيث تتوفر بيانات الأتراب من شركاء بيانات CDC متعددين. من المثير للدهشة أن مركز السيطرة على الأمراض اختار تصميم التحكم في الحالة هذا بدلاً من تصميم المجموعة الأقل تحيزًا الذي اختاره المؤلفون الإسرائيليون. مثل هذا التحليل من شأنه أن يجيب على سؤال الاهتمام وربما يعطي نتيجة مختلفة أكثر انسجاما مع الدراسة الإسرائيلية.
هل يجب تطعيم كوفيد الشفاء؟
كما قارنت الدراسة الإسرائيلية Covid المتعافى مع اللقاح وبدونه. كان لدى كلتا المجموعتين مخاطر منخفضة جدًا من Covid ، لكن كان لدى التطعيم خطر أقل بنسبة 35 ٪ للإصابة بأمراض أعراض (95 ٪ CI: 65 ٪ أقل إلى 25 ٪ أكبر) ، مما قد يشير إلى أن هناك أيضًا خطر أقل للدخول إلى المستشفى. في حين أن اللقاحات ليست ذات دلالة إحصائية ، فقد توفر بعض الحماية الإضافية فوق الحماية القوية بالفعل من المناعة الطبيعية. إذا تم تأكيد ذلك من خلال دراسات أخرى ، فإن الأمر يتعلق بالمزايا والمخاطر ، مع الأخذ في الاعتبار أيضًا التفاعلات العكسية للقاح. بالنسبة للأشخاص المعرضين لخطر كبير ، فإن التخفيض بنسبة 35 ٪ يعد فائدة كبيرة ، على الرغم من أنه أقل بكثير من فعالية اللقاح لأولئك الذين لم يصابوا بـ Covid. بالنسبة لشخص منخفض الخطورة ، والذي يشمل معظم الأشخاص الذين لديهم مناعة طبيعية ، فإن تقليل المخاطر بنسبة 35٪ يكون أكثر هامشية من حيث الخطر المطلق.
كدليل على هذا المفهوم ، فإن الدواء اليومي الذي يقلل من خطر الإصابة بالسرطان بنسبة 35٪ سيكون دواء معجزة ذا أهمية كبيرة يجب على الجميع تناولها حتى لو كان طعمه سيئًا. من ناحية أخرى ، لن يكون جهاز المشي المرهق الذي يقلل من خطر التعرض للقتل بسبب البرق بنسبة 35٪ أمرًا جذابًا. الخطر ضئيل بالفعل بدون الجهاز. يوضح هذا المثال أهمية ليس فقط النظر إلى المخاطر النسبية ولكن أيضًا في المخاطر المطلقة والمنسوبة.
استنتاجات
فيما يتعلق بـ Covid المسترد ، هناك قضيتان رئيسيتان للصحة العامة. 1. هل سيستفيد Covid المتعافى من التطعيم أيضًا؟ 2. هل يجب أن تكون هناك جوازات سفر وصلاحيات تطعيم تتطلب تطعيمهم من أجل العمل والمشاركة في المجتمع؟
لم تتناول دراسة مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها السؤال الأول ، بينما أظهرت الدراسة الإسرائيلية فائدة صغيرة ولكنها ليست ذات دلالة إحصائية في الحد من أعراض مرض كوفيد. نأمل أن تلقي الدراسات المستقبلية مزيدًا من الضوء على هذه القضية.
بناءً على الأدلة القوية من الدراسة الإسرائيلية ، فإن Covid المتعافى يتمتع بمناعة أقوى وأطول أمداً ضد مرض Covid من التطعيم. وبالتالي ، لا يوجد سبب يمنعهم من الأنشطة المسموح بها للتلقيح. في الواقع ، إنه تمييزي.
تعرض العديد من Covid الذين تعافوا للفيروس كعاملين أساسيين خلال ذروة الوباء قبل توفر اللقاحات. لقد أبقوا بقية المجتمع واقفة على قدميهم ، ومعالجة الطعام ، وتوصيل البضائع ، وتفريغ السفن ، وجمع القمامة ، ومراقبة الشوارع ، وصيانة شبكة الكهرباء ، وإطفاء الحرائق ، ورعاية المسنين والمرضى ، على سبيل المثال لا الحصر.
يتم الآن طردهم واستبعادهم على الرغم من امتلاكهم مناعة أقوى من مديري العمل من المنزل الملقحين الذين يطردونهم.
نشرت تحت أ ترخيص Creative Commons Attribution 4.0
لإعادة الطباعة ، يرجى إعادة تعيين الرابط الأساسي إلى الأصل معهد براونستون المقال والمؤلف.
