سيطرت المعقولية ولكن ليس العلم على المناقشات العامة لوباء كوفيد

"الهجمات علي ، بصراحة تامة ، هي هجمات على علم. " ~ أنتوني فوسي ، 9 يونيو 2021 (MSNBC).

غير معقول.

لسبب واحد ، لم يبلغ الدكتور Fauci بدقة عن الأسئلة العلمية طوال جائحة Covid-19. من ناحية أخرى ، فإن الجدل الأساسي للعلم هو الجدال والتساؤل والمناقشة. بدون نقاش ، العلم ليس أكثر من دعاية. 

ومع ذلك ، قد يتساءل المرء ، كيف كان من الممكن تقديم المواد التقنية إلى الجمهور الأمريكي ، إن لم يكن للجمهور الدولي ، لمدة ثلاث سنوات تقريبًا وتحقيق فهم عام أن الأمور كانت "علمية" ، بينما في الواقع لم تكن كذلك ؟ أؤكد أن ما تم إطعامه لهؤلاء الجماهير من خلال وسائل الإعلام التقليدية على مدار فترة الوباء كان معقولًا إلى حد كبير ، ولكن ليس علمًا ، وأن كلا من الجمهور الأمريكي والدولي ، وكذلك معظم الأطباء والعلماء أنفسهم ، لا يمكنهم معرفة ذلك. الفرق. ومع ذلك ، فإن الاختلاف أساسي وعميق.

يبدأ العلم بالنظريات والفرضيات التي لها تداعيات تجريبية قابلة للفحص. ومع ذلك ، فإن هذه النظريات ليست علما. أنهم تحفيز علوم. يحدث العلم عندما يقوم الأفراد بتجارب أو يقومون بملاحظات تؤثر على تداعيات أو تشعبات النظريات. تميل هذه النتائج إلى دعم أو دحض النظريات ، والتي يتم تعديلها أو تحديثها بعد ذلك للتكيف مع الملاحظات الجديدة أو يتم تجاهلها إذا أظهر دليل مقنع أنها فشلت في وصف الطبيعة. ثم تتكرر الدورة. علوم هو أداء عمل تجريبي أو قائم على الملاحظة للحصول على أدلة تؤكد أو تدحض النظريات.

بشكل عام ، تميل النظريات إلى أن تكون عبارات معقولة تصف شيئًا محددًا حول كيفية عمل الطبيعة. المعقولية في عين الناظر ، لأن ما هو معقول بالنسبة للخبير المطلع تقنيًا قد لا يكون مقبولًا لشخص عادي. على سبيل المثال - ربما كانت مركزية الشمس مفرطة في التبسيط - لم تكن معقولة قبل أن ينشر نيكولاس كوبرنيكوس نظريته في عام 1543 ، ولم يكن ذلك منطقيًا بشكل خاص بعد ذلك لبعض الوقت ، حتى أدرك يوهانس كبلر أن القياسات الفلكية التي أجراها تايكو براهي اقترح تنقيح المدارات الدائرية الكوبرنيكية إلى قطع ناقصة ، بالإضافة إلى أن القواعد الرياضية بدت وكأنها تحكم حركات الكواكب على طول تلك القطع الناقصة - ومع ذلك ، فإن أسباب تلك القواعد الرياضية ، حتى لو كانت وصفًا جيدًا للحركات ، لم تكن معقولة حتى افترض إسحاق نيوتن في عام 1687 وجود جاذبية عالمية القوة بين الكتل ، جنبًا إلى جنب مع قانون المسافة المتناسب مع الكتلة ، والمربع العكسي الذي يحكم حجم الجذب الثقالي ، ولاحظ العديد من الظواهر الكمية المتوافقة مع هذه النظرية ودعمها.

بالنسبة لنا اليوم ، بالكاد نفكر في معقولية مدارات النظام الشمسي الإهليلجي ، لأن بيانات الرصد التي تمتد على مدى 335 عامًا كانت متوافقة إلى حد كبير مع هذه النظرية. لكننا قد نمتنع عن التفكير في أنه من المعقول أن يسافر الضوء في وقت واحد كجسيمات وموجات ، وأن إجراء قياسات على الضوء ، ما نفعله كمراقبين ، يحدد ما إذا كنا نرى سلوك الجسيمات أو سلوك الموجة ، ويمكننا اختيار مراقبة أي من الجسيمات أو الأمواج ، ولكن ليس كلاهما في نفس الوقت. الطبيعة ليست بالضرورة معقولة.

لكن من السهل تصديق النظريات المعقولة ، وهذه هي المشكلة. هذا هو ما نتغذى به منذ ما يقرب من ثلاث سنوات من جائحة Covid-19. في الواقع ، على الرغم من ذلك ، لقد غذينا المعقولية بدلاً من العلم لفترة أطول.

علم عبادة البضائع

كان الدجالون الذين يزعمون ثني الملاعق في أذهانهم ، أو يزعمون أنهم يدرسون "الإدراك خارج الحواس" غير المؤكد وغير القابل للتكرار ، شائعين للغاية في الستينيات والسبعينيات من القرن الماضي. وصلت المعتقدات الغريبة بشأن ما يمكن أن يؤسسه "العلم" إلى مستوى جعل الفيزياء الحائز على جائزة نوبل ريتشارد فاينمان قد ألقى خطاب بدء معهد كاليفورنيا للتكنولوجيا عام 1960 (Feynman ، 1970) متحسرًا على مثل هذه المعتقدات غير العقلانية. لم تكن ملاحظاته موجهة إلى عامة الناس ، بل كانت موجهة إلى طلاب معهد كاليفورنيا للتكنولوجيا المتخرجين ، الذين كان من المقرر أن يصبح العديد منهم علماء أكاديميين.

في خطابه ، وصف فاينمان كيف قلد سكان جزر بحر الجنوب ، بعد الحرب العالمية الثانية ، الجنود الأمريكيين المتمركزين هناك أثناء الحرب الذين كانوا يوجهون هبوط الإمدادات بالطائرات. استنسخ سكان الجزيرة ، باستخدام المواد المحلية ، شكل وسلوكيات ما شاهدوه من الجنود الأمريكيين ، لكن لم تأت أي إمدادات.

في سياقنا ، ستكون وجهة نظر فاينمان أنه إلى أن يكون للنظرية دليل تجريبي موضوعي يؤثر عليها ، فإنها تظل مجرد نظرية مهما بدت معقولة لكل من يستمتع بها. كان سكان الجزيرة يفتقدون للحقيقة الحاسمة المتمثلة في أنهم لم يفهموا كيفية عمل نظام الإمداد ، على الرغم من مدى معقولية استنساخهم له. شعر فاينمان بأنه مضطر لتحذير طلاب معهد كاليفورنيا للتكنولوجيا المتخرجين من الفرق بين المعقولية والعلم ، مما يشير إلى أن هذا الاختلاف لم يتم تعلمه بشكل كافٍ في تعليم المعهد. لم يتم تدريسها بشكل صريح عندما كان هذا المؤلف طالبًا جامعيًا هناك في تلك السنوات ، ولكن بطريقة ما ، كان من المتوقع أن نتعلمها "عن طريق التناضح".

الطب المسند

ربما لا يوجد مزيف اليوم أكبر من "الطب القائم على الأدلة"(EBM). صاغ هذا المصطلح جوردون جيات في عام 1990 ، بعد أن فشلت محاولته الأولى ، "الطب العلمي" ، في الحصول على القبول في العام السابق. بصفتي عالم وبائيات جامعي في عام 1991 ، شعرت بالإهانة من الغطرسة والجهل في استخدام هذا المصطلح ، EBM ، كما لو أن الأدلة الطبية كانت إلى حد ما "غير علمية" إلى أن تم إعلان نظام جديد مع قواعد جديدة للأدلة. لم أكن وحدي في انتقاد EBM (Sackett et al. ، 1996) ، على الرغم من أن الكثير من تلك الاستجابة السلبية يبدو أنها استندت إلى فقدان التحكم في السرد بدلاً من المراجعة الموضوعية لما أنجزته الأبحاث الطبية بالفعل بدون "EBM".

تراكمت المعرفة الطبية الغربية منذ آلاف السنين. في الكتاب المقدس العبري (خروج 21:19) ، "عندما يتشاجر طرفان ويضرب أحدهما الآخر ... يجب أن تُشفى الضحية تمامًا" [ترجمتي] مما يشير إلى وجود أفراد لديهم أنواع من المعرفة الطبية وأن هناك درجة معينة من فعالية موروثة. اقترح أبقراط ، في القرن الخامس والرابع قبل الميلاد ، أن تطور المرض قد لا يكون عشوائيًا ولكنه مرتبط بالتعرض من البيئة أو بسلوكيات معينة. في تلك الحقبة ، كان هناك الكثير مما نعتبره اليوم أمثلة مضادة للممارسات الطبية الجيدة. ومع ذلك ، كانت البداية ، للتفكير في الدليل العقلاني للمعرفة الطبية.

دعا جيمس ليند (1716-1794) إلى حماية الاسقربوط من خلال أكل الحمضيات. كان هذا العلاج معروفًا للقدماء ، وعلى وجه الخصوص أوصى به الجراح العسكري الإنجليزي جون وودال (1570-1643) ، ولكن تم تجاهل وودال. حصل ليند على الفضل لأنه في عام 1747 أجرى تجربة صغيرة ولكنها ناجحة غير معشاة ذات شواهد للبرتقال والليمون مقابل مواد أخرى بين 12 مريضًا بالاسقربوط.

خلال القرن التاسع عشر ، تم تطوير استخدام إدوارد جينر لجدري البقر كلقاح ضد الجدري من خلال الاستزراع في حيوانات أخرى ووضعه في الاستخدام العام في حالات تفشي المرض ، وذلك بحلول وقت قضية المحكمة العليا عام 1800. جاكوبسون ضد ماساتشوستس، يمكن لرئيس القضاة أن يؤكد أن التطعيم ضد الجدري تم الاتفاق عليه من قبل السلطات الطبية ليكون إجراءً مقبولاً بشكل عام. بدأت المجلات الطبية منشورات منتظمة أيضًا في القرن التاسع عشر. على سبيل المثال ، ملف مبضع بدأ النشر في عام 1824. بدأ تبادل المعرفة الطبية ومناقشتها بشكل عام وعلى نطاق واسع.

تقدم سريعًا إلى القرن العشرين. في عام 1900-1914 ، أجرى جوزيف جولدبيرجر (15) تجربة تدخل غذائي غير معشاة خلصت إلى أن البلاجرا نتجت عن نقص النياسين الغذائي. في عشرينيات القرن الماضي ، تم تطوير لقاحات ضد الدفتيريا والسعال الديكي والسل والكزاز. تم استخراج الأنسولين. تم تطوير الفيتامينات ، بما في ذلك فيتامين د للوقاية من الكساح. في الثلاثينيات من القرن الماضي ، بدأ تصنيع المضادات الحيوية واستخدامها بشكل فعال. في الأربعينيات من القرن الماضي ، تم تطوير عقار الاسيتامينوفين ، وكذلك العلاجات الكيميائية ، وبدأ استخدام الإستروجين المقترن في علاج الهبات الساخنة لانقطاع الطمث. نما عدد الأدوية واللقاحات والأجهزة الطبية الجديدة الفعالة بشكل كبير في الخمسينيات والستينيات من القرن الماضي. كل ذلك بدون EBM.

في عام 1996 ، ردا على انتقادات لـ EBM ، ديفيد ساكيت وآخرون. (1996) حاول شرح مبادئه العامة. أكد Sackett أن EBM يتبع من "الأطباء الجيدين يستخدمون كل من الخبرة السريرية الفردية وأفضل الأدلة الخارجية المتاحة." هذا هو ضمني منطقي مسكن ، لكن كلا المكونين خاطئان في الأساس أو على الأقل مضللين. من خلال صياغة هذا التعريف من حيث ما يجب على الأطباء القيام به ، كان ساكيت يشير ضمنيًا إلى أنه يجب على الممارسين الفرديين استخدام ملاحظاتهم وخبراتهم السريرية. ومع ذلك ، فإن التمثيل العام للأدلة للتجربة السريرية للفرد من المرجح أن يكون ضعيفًا. تمامًا مثل الأشكال الأخرى من الأدلة ، يجب جمع الأدلة السريرية ومراجعتها وتحليلها بشكل منهجي لتشكيل توليفة من التفكير السريري ، والتي من شأنها أن توفر بعد ذلك المكون السريري للأدلة الطبية العلمية.

يتمثل الفشل الأكبر في التفكير المنطقي في بيان ساكيت بأنه يجب على المرء استخدام "أفضل دليل خارجي متاح" بدلاً من ذلك من جميع دليل خارجي صالح. الأحكام حول ما يشكل دليلًا "أفضل" ذاتية للغاية ولا تسفر بالضرورة عن نتائج شاملة هي الأكثر دقة ودقة من الناحية الكمية (Hartling et al.، 2013؛ Bae، 2016). في صياغته "الجوانب" الكنسية للاستدلال السببي الإثباتي ، لم يتضمن السير أوستن برادفورد هيل (1965) جانبًا مما قد يشكل دليلًا "أفضل" ، كما أنه لم يقترح ضرورة قياس الدراسات أو تصنيفها من أجل "جودة الدراسة "ولا حتى أن بعض أنواع تصميمات الدراسة قد تكون في جوهرها أفضل من غيرها. في ال الدليل المرجعي للأدلة العلمية، تقول مارغريت بيرغر (2011) صراحةً ، "... العديد من الهيئات العلمية الأكثر احترامًا والمرموقة (مثل الوكالة الدولية لأبحاث السرطان (IARC) ، ومعهد الطب ، والمجلس القومي للبحوث ، والمعهد الوطني بالنسبة لعلوم الصحة البيئية) النظر في جميع الأدلة العلمية المتاحة ذات الصلة ، ككل ، لتحديد الاستنتاج أو الفرضية المتعلقة بادعاء سببي يتم دعمها بشكل أفضل من خلال مجموعة الأدلة ". هذا هو بالضبط نهج هيل. لقد تم استخدام جوانبه في التفكير السببي على نطاق واسع جدًا لأكثر من 50 عامًا للعقل من الملاحظة إلى السببية ، في كل من العلم والقانون. إن كون الأسلوب المبني على النتائج مبني على اختيار ذاتي لأفضل دليل هو أسلوب مقبول ولكنه ليس علميًا.

بمرور الوقت ، يبدو أن نهج EBM للنظر بشكل انتقائي في "أفضل" الأدلة قد "تم إهماله" ، أولاً عن طريق وضع التجارب العشوائية ذات الشواهد (RCTs) في الجزء العلوي من هرم جميع تصميمات الدراسة كتصميم "المعيار الذهبي" المفترض ، ولاحقًا ، باعتباره النوع الوحيد المؤكد من الدراسة التي يمكن الوثوق بها للحصول على تقديرات غير متحيزة للتأثيرات. جميع أشكال الأدلة التجريبية الأخرى "من المحتمل أن تكون متحيزة" وبالتالي لا يمكن الاعتماد عليها. هذا هو تصور معقول كما سأوضح أدناه.

ولكن من المعقول جدًا أن يتم تدريسها بشكل روتيني في التعليم الطبي الحديث ، بحيث لا ينظر معظم الأطباء إلا في أدلة المعشاة ذات الشواهد ويستبعدون جميع أشكال الأدلة التجريبية الأخرى. من المعقول جدًا أن يكون هذا المؤلف قد خاض معركة لفظية على الهواء بسبب ذلك مع معلق تلفزيوني غير متعلم طبيًا والذي لم يقدم أي دليل بخلاف المعقولية (ويلان ، 2020): أليس من الواضح أنه إذا قمت بترتيب الموضوعات عشوائيًا ، يجب أن يكون سبب الاختلافات هو العلاج ، ولا يمكن الوثوق بأي أنواع أخرى من الدراسات؟ واضح ، نعم. صحيح لا.

من الذي يستفيد من التركيز الوسواس الوحيد على أدلة المعشاة ذات الشواهد؟ إن إجراء تجارب معشاة ذات شواهد مكلفة للغاية إذا أريد لها أن تكون صالحة من الناحية الوبائية وكافية إحصائيًا. يمكن أن تكلف ملايين أو عشرات الملايين من الدولارات ، مما يقصر جاذبيتها إلى حد كبير على الشركات التي تروج للمنتجات الطبية التي من المحتمل أن تحقق أرباحًا أكبر بكثير من تلك التكاليف. من الناحية التاريخية ، قدمت مراقبة الأدوية والتلاعب بالأدلة العشوائية في عملية التنظيم دفعة هائلة في القدرة على دفع المنتجات من خلال الموافقة التنظيمية إلى السوق ، ولا يزال الدافع للقيام بذلك مستمرًا حتى اليوم.

تم التعرف على هذه المشكلة من قبل الكونجرس ، الذي أصدر قانون تحديث إدارة الغذاء والدواء لعام 1997 (FDAMA) الذي أنشأ في عام 2000 ClinicalTrials.gov موقع إلكتروني لتسجيل جميع التجارب السريرية التي يتم إجراؤها في إطار تطبيقات الأدوية الجديدة التجريبية لفحص فعالية الأدوية التجريبية للمرضى الذين يعانون من ظروف خطيرة أو تهدد الحياة (المكتبة الوطنية للطب ، 2021). للأسباب ذات الصلة التي تنطوي على تضارب المصالح في التجارب السريرية ، فإن موقع ProPublica "Dollars for Docs" (Tigas et al. ، 2019) يغطي مدفوعات شركات الأدوية للأطباء على مدار الأعوام 2009-2018 وموقع OpenPayments على الويب (Centers for Medicare & Medicaid Services) ، 2022) التي تغطي المدفوعات من عام 2013 حتى عام 2021 وإتاحتها للبحث العام. تم إنشاء أنظمة المعلومات هذه لأنه تم التعرف على "معقولية" أن التوزيع العشوائي يجعل نتائج الدراسة دقيقة وغير متحيزة تلقائيًا على أنها غير كافية للتعامل مع الخداع البحثي ودوافع تضارب المصالح للباحثين غير المناسبين.

في حين أن هذه المحاولات لإصلاح أو الحد من فساد البحوث الطبية قد ساعدت ، فإن تحريف الأدلة تحت ستار EBM لا يزال مستمراً. واحدة من أسوأ الأمثلة كانت ورقة بحثية نُشرت في نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين 13 فبراير 2020 ، في بداية جائحة Covid-19 ، بعنوان "سحر التوزيع العشوائي مقابل أسطورة الأدلة في العالم الحقيقي" ، من قبل أربعة من الإحصائيين الطبيين البريطانيين المعروفين الذين لديهم علاقات كبيرة بشركات الأدوية (كولينز وآخرون ، 2020). من المحتمل أن يكون قد كتب في يناير 2020 ، قبل أن يعرف معظم الناس أن الوباء قادم. تدعي هذه الورقة أن التوزيع العشوائي يخلق تلقائيًا دراسات قوية ، وأن جميع الدراسات غير العشوائية هي نفايات إثباتية. في وقت قراءتي لها ، شعرت أنها صريحة ضد كل تخصصي ، علم الأوبئة. لقد شعرت بالإهانة على الفور من ذلك ، لكنني فهمت لاحقًا التضارب الخطير في مصالح المؤلفين. إن تمثيل أن الأدلة المعشاة ذات الشواهد التي لا يمكن تحمل تكلفتها هي الوحيدة المناسبة للموافقات التنظيمية يوفر أداة لشركات الأدوية لحماية منتجات براءات الاختراع باهظة الثمن والمربحة للغاية ضد المنافسة من خلال الأدوية الجنيسة المعتمدة الفعالة وغير المكلفة والتي لن يكون مصنعوها قادرين على تحمل تكاليفها على نطاق واسع تجارب معشاة ذات شواهد.

العشوائية

إذن ، ما هو عيب التوزيع العشوائي الذي أشرت إليه ، والذي يتطلب فحصًا أعمق لفهم الصلاحية النسبية لدراسات RCT مقابل تصاميم الدراسة الأخرى؟ المشكلة تكمن في فهم مربك. الخلط هو ظرف وبائي حيث لا تكون العلاقة بين التعرض والنتيجة ناتجة عن التعرض ، ولكن إلى عامل ثالث (المسبب للارتباك) ، على الأقل جزئيًا. يرتبط المحير بطريقة ما بالتعرض ولكنه ليس نتيجة التعرض.

في مثل هذه الحالات ، فإن علاقة التعرض والنتيجة الظاهرة ترجع حقًا إلى العلاقة بين النتيجة والنتيجة. على سبيل المثال ، قد يتم الخلط بين دراسة تناول الكحول ومخاطر الإصابة بالسرطان بسبب تاريخ التدخين الذي يرتبط بتعاطي الكحول (ولا ينتج عن تعاطي الكحول) ولكنه يؤدي بالفعل إلى زيادة خطر الإصابة بالسرطان. إن التحليل البسيط للكحول وخطر الإصابة بالسرطان ، وتجاهل التدخين ، سيُظهر وجود علاقة. ومع ذلك ، بمجرد السيطرة على تأثير التدخين أو تعديله ، فإن علاقة الكحول بمخاطر الإصابة بالسرطان ستنخفض أو تختفي.

الغرض من التوزيع العشوائي ، أي موازنة كل شيء بين مجموعات العلاج ومجموعات المراقبة ، هو إزالة الالتباس المحتمل. هل هناك أي طريقة أخرى لإزالة الالتباس المحتمل؟ نعم: قياس العوامل المعنية وضبطها أو التحكم فيها في التحليلات الإحصائية. من الواضح إذن أن التوزيع العشوائي له فائدة واحدة محتملة غير متاحة للدراسات غير العشوائية: التحكم في unالإرباكات المقاسة. إذا كانت العلاقات البيولوجية أو الطبية أو الوبائية غير مفهومة بشكل كامل حول نتيجة الاهتمام ، فلا يمكن قياس جميع العوامل ذات الصلة ، ويمكن أن تظل بعض هذه العوامل غير المقاسة تربك ارتباطًا مثيرًا للاهتمام.

وهكذا ، فإن التوزيع العشوائي ، نظريا، يزيل الالتباس المحتمل من قبل العوامل غير المقاسة كتفسير لارتباط مرصود. هذه هي حجة المعقولية. على الرغم من أن السؤال يتعلق بمدى نجاح التوزيع العشوائي في الواقع ، ومن يحتاج بالضبط إلى الموازنة من خلال التوزيع العشوائي. تطبق التجارب السريرية التوزيع العشوائي على جميع الأشخاص المشاركين لتحديد تعيينات مجموعة العلاج. إذا كان الأفراد في حدث نتيجة الدراسة يشكلون مجموعة فرعية من الدراسة الإجمالية ، فيجب أن يكون هؤلاء الأشخاص متوازنين في الإرباك المحتمل أيضًا. على سبيل المثال ، إذا كانت جميع الوفيات في مجموعة العلاج من الذكور وكل مجموعة العلاج الوهمي من الإناث ، فمن المحتمل أن يؤدي الجنس إلى الخلط بين تأثير العلاج. 

تكمن المشكلة في أن الدراسات المعشاة ذات الشواهد لا تُظهر صراحةً بشكل صريح التوزيع العشوائي الكافي لموضوعاتها الناتجة ، وما يزعمون إظهاره من التوزيع العشوائي لمجموعات العلاج الإجمالية الخاصة بهم يكاد يكون دائمًا غير ذي صلة علميًا. من المحتمل أن تنشأ هذه المشكلة لأن الأفراد الذين يجرون دراسات معشاة ذات شواهد ، والمراجعين ومحرري المجلات الذين يفكرون في أوراقهم ، لا يفهمون مبادئ علم الأوبئة بشكل كافٍ.

في معظم منشورات RCT ، يقدم المحققون جدولًا وصفيًا أوليًا روتينيًا لمجموعات العلاج وهمي (كأعمدة) ، مقابل عوامل مُقاسة مختلفة (كصفوف). وهذا يعني ، التوزيعات المئوية للعلاج وموضوعات الدواء الوهمي حسب الجنس والفئة العمرية والعرق / الإثنية وما إلى ذلك. وعادة ما يكون العمود الثالث في هذه الجداول هو إحصاء القيمة p لاختلاف التكرار بين العلاج وموضوعات الدواء الوهمي لكل عامل تم قياسه. بشكل فضفاض ، تقدر هذه الإحصائية احتمالية حدوث اختلاف في التكرار بين الأشخاص الذين تناولوا العلاج الوهمي بهذا الحجم عن طريق الصدفة. بالنظر إلى أن الأشخاص قد تم تعيين مجموعاتهم العلاجية تمامًا عن طريق الصدفة ، فإن الفحص الإحصائي لعملية فرصة التوزيع العشوائي هو حشو وغير ذي صلة. في بعض التجارب المعشاة ذات الشواهد ، قد تبدو بعض العوامل أكثر تطرفًا مما تسمح به الصدفة في ظل التوزيع العشوائي فقط لأنه تم فحص عوامل متعددة أسفل الصفوف بحثًا عن اختلافات التوزيع وفي مثل هذه الظروف ، يجب استدعاء التحكم الإحصائي للمقارنات المتعددة.

ما هو مطلوب في العمود الثالث من الجدول الوصفي RCT ليس قيمة p ، بل مقياسًا لمقدار التباس عامل الصف المعين. لا يُقاس الارتباك بكيفية حدوثه ، بل يُقاس بمدى سوء حدوثه. في تجربتي كعالمة أوبئة مهنية ، فإن أفضل مقياس منفرد للارتباك هو النسبة المئوية للتغير في حجم علاقة نتيجة العلاج مع مقابل بدون تعديل للمسبب المربك. لذلك ، على سبيل المثال ، إذا كان التعديل حسب الجنس ، يؤدي العلاج إلى خفض معدل الوفيات بنسبة 25٪ (الخطر النسبي = 0.75) ، ولكن بدون تعديل يؤدي إلى خفضه بنسبة 50٪ ، فإن حجم الالتباس حسب الجنس سيكون (0.75 - 0.50) /0.75 = 33 ٪. يعتبر علماء الأوبئة عمومًا أن تغييرًا يزيد عن 10٪ مع مثل هذا التعديل للإيحاء بوجود التباس ويجب السيطرة عليه.

كما لاحظت ، فإن معظم منشورات معشاة ذات شواهد لا تقدم حجم التقديرات المربكة لمجموعات العلاج الشاملة ، ولا تقدم أبدًا لموضوعات نتائجهم. لذلك ليس من الممكن معرفة أن موضوعات النتائج تم اختيارهم عشوائيًا بشكل كافٍ لجميع العوامل الواردة في الجدول الوصفي للورقة. لكن العيب القاتل المحتمل في دراسات معشاة ذات شواهد ، والذي لا يمكن أن يجعلها أفضل من الدراسات غير العشوائية وفي بعض الحالات أسوأ ، هو أن التوزيع العشوائي يعمل فقط عندما يتم اختيار أعداد كبيرة من الأشخاص بشكل عشوائي (Deaton and Cartwright، 2018) ، وهذا ينطبق بشكل خاص على موضوعات النتائج ، وليس فقط الدراسة الكلية. 

ضع في اعتبارك أن تقلب عملة معدنية عشر مرات. قد تظهر على الأقل سبعة رؤوس وثلاثة ذيول ، أو العكس ، بسهولة عن طريق الصدفة (34٪). ومع ذلك ، فإن حجم هذا الاختلاف ، 7/3 = 2.33 ، يحتمل أن يكون كبيرًا جدًا من حيث الالتباس المحتمل. من ناحية أخرى ، من النادر حدوث نفس الحجم 2.33 من 70 أو أكثر من 100 تقليب ، p = 000078. لكي يعمل التوزيع العشوائي ، يجب أن يكون هناك عدد كبير من أحداث النتائج في كل من مجموعتي العلاج والعلاج الوهمي ، لنفترض 50 أو أكثر في كل مجموعة. هذا هو العيب الرئيسي المحتمل غير المعلن في دراسات المعشاة ذات الشواهد التي تجعل حجة المعقولية عديمة الجدوى ، لأن دراسات المعشاة ذات الشواهد مصممة بشكل عام للحصول على قوة إحصائية كافية لإيجاد دلالة إحصائية لنتائجها الأولية إذا كان العلاج يعمل كما هو متوقع ، ولكن ليس مصممًا للحصول على نتائج كافية الأشخاص لتقليل الالتباس المحتمل إلى أقل من 10٪ يقولون.

يمكن رؤية مثال هام على هذه المشكلة في أول نتيجة فعالة تم نشرها من خلال RCT للقاح Pfizer BNT162b2 mRNA Covid-19 (Polack et al. ، 2020). اعتبرت هذه الدراسة كبيرة بما يكفي (43,548،19 مشاركًا عشوائيًا) ومهمة بدرجة كافية (Covid-XNUMX) لأنها ضمنت النشر في "المرموقة" نظرًا لمعقولية RCT المفترضة. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. كانت النتيجة الأولية للدراسة هي حدوث Covid-19 مع ظهوره بعد سبعة أيام على الأقل من الجرعة الثانية من اللقاح أو الحقن الوهمي. ومع ذلك ، في حين لاحظت وجود 162 حالة بين الأشخاص الذين تناولوا الدواء الوهمي ، وهو ما يكفي للتوزيع العشوائي الجيد ، إلا أنها وجدت ثماني حالات فقط بين الأشخاص الذين تم تلقيحهم ، ولم يكن هناك ما يكفي من التوزيع العشوائي لفعل أي شيء للسيطرة على الالتباس. 

من التجربة الوبائية العامة ، من غير المحتمل أن يكون الخطر النسبي المقدر بهذا الحجم (حوالي 162/8 = 20) ناتجًا تمامًا عن الخلط ، ولكن دقة الخطر النسبي أو فعاليته الضمنية ((20-1) / 20 = 95 ٪) موضع شك. إن ملاحظة أن هذا اللقاح قيد الاستخدام لم يكن فعالًا في الحد من مخاطر العدوى ليس مفاجئًا نظرًا لضعف نتيجة الدراسة بسبب عدم كفاية حجم العينة للتأكد من أن التوزيع العشوائي يعمل مع الأشخاص الذين تم الحصول عليهم في كل من مجموعتي العلاج والعلاج الوهمي.

يوضح هذا "الغوص في الأعشاب الضارة" لعلم الأوبئة السبب في أن دراسة معشاة ذات شواهد مع أقل من ، على سبيل المثال ، 50 موضوعًا ناتجًا في كل ذراع معالجة للتجربة ، ليس لديها ادعاء يذكر لتجنب الخلط المحتمل من خلال عوامل غير محسوبة. لكنه يوضح أيضًا سبب حدوث مثل هذه المحاكمة أسوأ من تجربة غير معشاة ذات شواهد لنفس التعرض والنتيجة. في التجارب غير العشوائية ، يعرف المحققون أن العديد من العوامل قد تؤثر ، باعتبارها عوامل محيرة محتملة ، على حدوث النتيجة ، لذا فهم يقيسون كل شيء يعتقدون أنه ذو صلة ، من أجل ضبط هذه العوامل والتحكم فيها في التحليلات الإحصائية. 

ومع ذلك ، في تجارب معشاة ذات شواهد ، يعتقد المحققون بشكل روتيني أن التوزيع العشوائي كان ناجحًا وبالتالي يجرون تحليلات إحصائية غير معدلة ، مما يوفر نتائج محيرة محتملة. عندما ترى تجارب معشاة ذات شواهد مستعرضة على أنها دراسات "كبيرة" بسبب عشرات الآلاف من المشاركين ، انظر إلى ما بعد ذلك ، إلى عدد أحداث النتائج الأولية في أذرع العلاج للتجربة. التجارب التي تحتوي على أعداد صغيرة من أحداث النتائج الأولية غير مجدية ولا ينبغي نشرها ، ناهيك عن الاعتماد عليها لاعتبارات الصحة العامة أو السياسات.

دليل تجريبي

بعد قراءة كل ما سبق ، قد تعتقد أن هذه الحجج المتعلقة بالتجارب العشوائية مقابل التجارب غير العشوائية معقولة جدًا ، ولكن ماذا عن الأدلة التجريبية لدعمها؟ لذلك ، تم إجراء تحليل شامل للغاية بواسطة قاعدة بيانات مكتبة كوكرين للمراجعات المنهجية (Anglemyer et al. ، 2014). بحثت هذه الدراسة بشكل شامل في سبع قواعد بيانات للنشر الإلكتروني للفترة من كانون الثاني (يناير) 1990 حتى كانون الأول (ديسمبر) 2013 ، لتحديد جميع أوراق المراجعة المنهجية التي قارنت "تقديرات حجم التأثير الكمي التي تقيس فعالية أو فعالية التدخلات التي تم اختبارها في التجارب [العشوائية] مع تلك التي تم اختبارها في الدراسات القائمة على الملاحظة. " في الواقع تحليل تلوي للتحليلات التلوية ، تضمن التحليل عدة آلاف من مقارنات الدراسات الفردية كما تم تلخيصها عبر 14 ورقة مراجعة. 

الخلاصة: متوسط ​​فرق 8٪ فقط (95٪ حدود ثقة ، 4٪ إلى 22٪ ، غير معتد به إحصائيًا) بين تجارب معشاة ذات شواهد ونتائج التجارب غير العشوائية المقابلة لها. باختصار ، فإن هذا الكم من المعرفة - التجريبية وكذلك تلك القائمة على مبادئ علم الأوبئة - يوضح أنه ، على عكس ما يسمى بـ "المعقولية" ، فإن التجارب العشوائية ليس لها ترتيب تلقائي كمعيار ذهبي للأدلة الطبية أو باعتبارها الشكل الوحيد المقبول من دليل طبي ، وأن كل دراسة تحتاج إلى فحص نقدي وموضوعي لنقاط القوة والضعف الخاصة بها ، ومدى أهمية نقاط القوة والضعف هذه للاستنتاجات المستخلصة.

احتمالات أخرى

خلال جائحة Covid-19 ، تم استخدام العديد من التأكيدات الأخرى للأدلة العلمية لتبرير سياسات الصحة العامة ، بما في ذلك إعلان حالة الطوارئ الجائحة نفسها. كان وراء العديد من هذه المبادئ هو المبدأ المعقول ولكن الخاطئ بأن الهدف من إدارة جائحة الصحة العامة هو تقليل عدد الأشخاص المصابين بفيروس SARS-CoV-2. 

قد تبدو هذه السياسة واضحة ، لكنها خاطئة كسياسة شاملة. ما يجب التقليل منه هو العواقب الضارة للوباء. إذا أدت العدوى إلى أعراض مزعجة أو مزعجة لمعظم الناس ولكن لا توجد مشاكل خطيرة أو طويلة الأجل - كما هو الحال عمومًا مع SARS-CoV-2 ، لا سيما في عصر Omicron - فلن تكون هناك فائدة ملموسة للصحة العامة التدخلات والقيود التي تنتهك الحقوق الطبيعية أو الاقتصادية لهؤلاء الأفراد وتسبب الضرر في حد ذاتها. 

تتخذ المجتمعات الغربية ، بما في ذلك الولايات المتحدة ، موجات من عدوى الجهاز التنفسي السنوية بخطى سريعة دون حالات الطوارئ الوبائية المعلنة ، على الرغم من أنها تنتج ملايين الأفراد المصابين كل عام ، لأن عواقب العدوى تعتبر بشكل عام طفيفة من الناحية الطبية ، حتى مع السماح بعشرات الآلاف من الوفيات. سنويا. 

ثبت في الأشهر القليلة الأولى من جائحة Covid-19 أن مخاطر الوفيات الناجمة عن العدوى تفاوتت بأكثر من 1,000 ضعف عبر العمر ، وأن الأشخاص الذين لا يعانون من حالات صحية مزمنة مثل السكري والسمنة وأمراض القلب وأمراض الكلى ، تاريخ السرطان وما إلى ذلك ، كانوا معرضين لخطر ضئيل للوفاة وخطر منخفض للغاية للدخول إلى المستشفى. في تلك المرحلة ، كان من السهل تحديد فئات الأفراد المعرضين لمخاطر عالية والذين سيستفيدون في المتوسط ​​من تدخلات الصحة العامة ، مقابل الأفراد منخفضي الخطورة الذين سينجحون في التغلب على العدوى دون مشاكل ملموسة أو طويلة الأجل. وبالتالي ، فإن خطة إدارة الجائحة الهوس ، ذات الحجم الواحد الذي يناسب الجميع والتي لا تميز بين فئات المخاطر ، كانت غير معقولة وقمعية منذ البداية.

وبناءً على ذلك ، فإن التدابير التي تعززها المعقولية للحد من انتقال العدوى ، حتى لو كانت فعالة لهذا الغرض ، لم تخدم الإدارة الجيدة للوباء. ومع ذلك ، لم يتم تبرير هذه الإجراءات بالأدلة العلمية في المقام الأول. كانت قاعدة الإبعاد الاجتماعي ذات الستة أقدام عبارة عن اختراع تعسفي لمركز السيطرة على الأمراض (دانجور ، 2021). نادراً ما تميز ادعاءات الاستفادة من ارتداء أقنعة الوجه بالفائدة المحتملة لمرتديها - الذين سيكون هذا الارتداء خيارًا شخصيًا بالنسبة لهم لقبول المزيد من المخاطر النظرية أم لا - مقابل الاستفادة من المتفرجين ، ما يسمى بـ "التحكم في المصدر" ، حيث يكون الجمهور قد تنطبق الاعتبارات الصحية بشكل صحيح. أظهرت دراسات التحكم في المصدر القائم على القناع لفيروسات الجهاز التنفسي ، حيث الدراسات خالية من العيوب القاتلة ، عدم وجود فائدة ملموسة في الحد من انتقال العدوى (Alexander ، 2021 ؛ Alexander ، 2022 ؛ Burns ، 2022).

لم يتم استخدام عمليات الإغلاق العام للسكان مطلقًا في الدول الغربية وليس لها أي دليل على تأثير القيام بأي شيء بخلاف تأجيل ما لا مفر منه (Meunier ، 2020) ، كما توضح بيانات سكان أستراليا (Worldometer ، 2022). في المناقشة النهائية لتدابير الصحة العامة لمكافحة جائحة الأنفلونزا (Inglesby et al.، 2006)يقول المؤلفون: "لا توجد ملاحظات تاريخية أو دراسات علمية تدعم عزل مجموعات من الأشخاص المحتمل إصابتهم بالعدوى بفترات طويلة من أجل إبطاء انتشار الإنفلونزا. خلصت مجموعة كتابة تابعة لمنظمة الصحة العالمية ، بعد مراجعة الأدبيات والنظر في التجربة الدولية المعاصرة ، إلى أن "العزل القسري والحجر الصحي غير فعالين وغير عمليين". ... العواقب السلبية للحجر الصحي على نطاق واسع شديدة للغاية (الحبس القسري للمرضى مع البئر ؛ تقييد كامل لحركة أعداد كبيرة من السكان ؛ صعوبة في الحصول على الإمدادات الضرورية والأدوية والمواد الغذائية للأشخاص داخل منطقة الحجر الصحي) لدرجة أن هذا التخفيف يجب استبعاد التدبير من الاعتبار الجاد ".

حول قيود السفر ، Inglesby et al. (2006) ملحوظة ، "قيود السفر ، مثل إغلاق المطارات وفحص المسافرين على الحدود ، كانت تاريخياً غير فعالة. خلصت مجموعة الكتابة التابعة لمنظمة الصحة العالمية إلى أن "الفحص والحجر الصحي عند دخول المسافرين على الحدود الدولية لم يؤخر بشكل كبير إدخال الفيروس في الأوبئة السابقة ... ومن المرجح أن يكون أقل فعالية في العصر الحديث." 2006): "في أوبئة الإنفلونزا السابقة ، كان تأثير إغلاق المدارس على معدلات المرض مختلطًا. أفادت دراسة من إسرائيل عن انخفاض في التهابات الجهاز التنفسي بعد إضراب المعلمين لمدة أسبوعين ، لكن الانخفاض كان واضحًا فقط ليوم واحد. من ناحية أخرى ، عندما أغلقت المدارس لقضاء عطلة شتوية خلال جائحة عام 2 في شيكاغو ، "تطورت حالات الإنفلونزا بين التلاميذ أكثر مما كانت عليه عندما كانت المدارس منعقدة".

توضح هذه المناقشة أن هذه الإجراءات التي يُفترض أنها تتدخل في انتقال الفيروس على أساس حجج المعقولية لفعاليتها كانت مضللة في إدارة الجائحة ، وغير مدعومة بالأدلة العلمية على الفعالية في الحد من الانتشار. أظهر الترويج على نطاق واسع فشل سياسات الصحة العامة في عصر Covid-19.

المعقولية مقابل العلوم السيئة

يمكن طرح حجة مفادها أن العديد من سياسات الصحة العامة وكذلك المعلومات المتاحة لعامة الناس لم تكن مدعومة بالمعقولية ولكن بدلاً من ذلك من خلال علم سيئ أو معيب قاتل ، متظاهر بأنه علم حقيقي. على سبيل المثال ، في مجلتها الداخلية وغير الخاضعة لاستعراض الأقران ، تقارير المراضة والوفيات الأسبوعية، نشر مركز السيطرة على الأمراض عددًا من التحليلات لفعالية اللقاح. وصفت هذه التقارير الدراسات المقطعية لكنها حللتهم كما لو كانت دراسات حالة وضبط ، بشكل منهجي باستخدام معلمات نسبة الأرجحية المقدرة بدلاً من المخاطر النسبية لحساب فعالية اللقاح. عندما تكون نتائج الدراسة غير متكررة ، على سبيل المثال أقل من 10٪ من الأشخاص الذين شملتهم الدراسة ، فإن نسب الأرجحية يمكن أن تقارب المخاطر النسبية ، ولكن بخلاف ذلك ، تميل نسب الأرجحية إلى المبالغة في التقدير. ومع ذلك ، في الدراسات المقطعية ، يمكن حساب المخاطر النسبية بشكل مباشر ويمكن تعديلها من أجل الإرباك المحتمل عن طريق انحدار الخطر النسبي (Wacholder ، 1986) ، على غرار استخدام الانحدار اللوجستي في دراسات الحالات والشواهد.

مثال تمثيلي هو دراسة فعالية الجرعة الثالثة من لقاحات Covid-19 (Tenforde وآخرون ، 2022). في هذه الدراسة ، "... سجلت شبكة IVY 4,094 من البالغين الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا" ، وبعد استبعاد المواضيع ذات الصلة ، "تم تضمين 2,952 مريضًا في المستشفى (1,385 مريضًا و 1,567 مريضًا من غير COVID-19)." تحدد الدراسات المقطعية - حسب التصميم - العدد الإجمالي للمواضيع ، في حين أن عدد الحالات والضوابط ، والمعرضة وغير المكشوفة ، تحدث خارج تدخل المحقق ، أي بأي عمليات طبيعية تكمن وراء الآليات الطبية والبيولوجية والوبائية قيد الفحص. عن طريق اختيار العدد الإجمالي للمواضيع ، Tenforde وآخرون. الدراسة بالتعريف تصميم مقطعي. أبلغت هذه الدراسة عن فعالية لقاح بلغت 82٪ بين المرضى الذين لا يعانون من أمراض مناعية. يعكس هذا التقدير نسبة الأرجحية المعدلة من 1 - 0.82 = 0.18. ومع ذلك ، فإن نسبة مرضى الحالة بين الملقحين كانت 31٪ وبين غير الملقحين 70٪ ، وكلاهما نادر بما يكفي للسماح باستخدام تقريب نسبة الأرجحية لحساب فعالية اللقاح. من خلال الأرقام الواردة في تقرير الدراسة الجدول 3 ، أحسب خطرًا نسبيًا غير معدل يبلغ 0.45 ومخاطر نسبية معدلة تقريبًا تبلغ 0.43 ، مما يعطي فعالية اللقاح الحقيقية من 1 - 0.43 = 57٪ والتي تختلف اختلافًا كبيرًا وأسوأ بكثير من 82٪ المقدمة في الورقة.

في سياق مختلف ، بعد أن نشرت مقالة مراجعة موجزة عن استخدام هيدروكسي كلوروكين (HCQ) في العيادات الخارجية المبكرة لعلاج كوفيد -19 (Risch ، 2020) ، تم نشر عدد من أوراق التجارب السريرية في محاولة لإظهار أن HCQ غير فعال . تم إجراء أول ما يسمى بـ "التفنيد" في المرضى المقيمين في المستشفى ، والذين يختلف مرضهم كليًا تقريبًا في الفيزيولوجيا المرضية والعلاج عن مرض العيادات الخارجية المبكرة (Park et al. ، 2020). كانت النتائج المهمة التي تناولتها في مراجعتي ، ومخاطر الاستشفاء والوفيات ، مشتتة في هذه الأعمال من خلال التركيز على النتائج الذاتية والأقل مثل مدة إيجابية الاختبار الفيروسي ، أو مدة الإقامة في المستشفى.

بعد ذلك ، بدأ نشر تجارب معشاة ذات شواهد لاستخدام HCQ للمرضى الخارجيين. النموذج النموذجي هو ذلك بواسطة Caleb Skipper et al. (2020). كانت نقطة النهاية الأولية لهذه التجربة هي التغيير في شدة الأعراض الإجمالية المبلغ عنها ذاتيًا على مدار 14 يومًا. كانت نقطة النهاية الذاتية هذه ذات أهمية وبائية قليلة ، لا سيما بالنظر إلى أن الأشخاص في الدراسات التي أجرتها مجموعة البحث هذه كانوا قادرين بشكل معتدل على معرفة ما إذا كانوا في HCQ أو أذرع العلاج الوهمي للتجربة (Rajasingham et al. ، 2021) وبالتالي فإن الذات النتائج المبلغ عنها لم تكن كلها عمياء لأذرع الدواء. من تحليلاتهم الإحصائية ، خلص المؤلفون بشكل مناسب إلى أن "هيدروكسي كلوروكين لم يقلل بشكل كبير من شدة الأعراض في العيادات الخارجية المصابين بفيروس COVID-19 الخفيف المبكر." ومع ذلك ، ذكرت وسائل الإعلام العامة أن هذه الدراسة تظهر أن "هيدروكسي كلوروكوين لا يعمل". على سبيل المثال ، Jen Christensen (2020) in سي ان الصحة ذكرت هذه الدراسة ، "إن عقار هيدروكسي كلوروكوين المضاد للملاريا لم يفيد المرضى غير المقيمين في المستشفى المصابين بأعراض خفيفة لـ Covid-19 والذين عولجوا مبكرًا في إصابتهم ، وفقًا لدراسة نشرت يوم الخميس في المجلة الطبية حوليات الطب الباطني". 

لكن في الواقع ، أشارت دراسة سكيبر إلى نتيجتين مهمتين ، مخاطر الاستشفاء والوفاة: مع الدواء الوهمي ، و 10 حالات دخول إلى المستشفى ، ووفاة واحدة ؛ مع HCQ ، 1 استشفاء وحالة وفاة واحدة. تُظهر هذه الأرقام انخفاضًا بنسبة 4٪ في مخاطر الاستشفاء ، والتي ، وإن لم تكن ذات دلالة إحصائية (p = 1) ، متوافقة تمامًا مع جميع الدراسات الأخرى لخطر الاستشفاء لاستخدام HCQ في العيادات الخارجية (Risch ، 60). ومع ذلك ، فإن هذه الأعداد الصغيرة من أحداث النتائج ليست كافية تقريبًا للعشوائية لموازنة أي عوامل ، والدراسة غير مجدية بشكل أساسي على هذا الأساس. ولكن لا يزال يُساء تفسيره في الأدبيات العامة على أنه يوضح أن HCQ لا يقدم أي فائدة في استخدام العيادات الخارجية.

استنتاجات

حدثت حالات أخرى كثيرة من الهراء العلمي المعقول أو العلم السيئ خلال جائحة Covid-19. كما رأينا في أوراق سورجيسبير التي تم سحبها ، فإن المجلات الطبية تنشر هذا الهراء بشكل روتيني وغير نقدي طالما أن الاستنتاجات تتماشى مع سياسات الحكومة. تم إصدار هذه المجموعة من المعرفة المزيفة على أعلى المستويات ، من قبل NSC و FDA و CDC و NIH و WHO و Wellcome Trust و AMA ومجالس التخصصات الطبية ووكالات الصحة العامة الحكومية والمحلية وشركات الأدوية متعددة الجنسيات والمنظمات الأخرى حول العالم الذين انتهكوا مسؤولياتهم تجاه الجمهور أو اختاروا عمدًا عدم فهم العلم المزيف. 

صوت مجلس الشيوخ الأمريكي مؤخرًا ، للمرة الثالثة ، على إنهاء حالة الطوارئ Covid-19 ، ومع ذلك صرح الرئيس بايدن أنه سيستخدم حق النقض ضد هذا الإجراء بسبب "الخوف" من تكرار أرقام الحالة. لقد جادلت أنا وزملائي منذ ما يقرب من عام بأن حالة الطوارئ الوبائية قد انتهت (Risch et al. ، 2022) ، ومع ذلك فإن الاعتماد الزائف على أهمية القضايا لتبرير قمع حقوق الإنسان تحت غطاء "الطوارئ" يستمر بلا هوادة.

منعت الرقابة الواسعة من قبل وسائل الإعلام التقليدية والكثير من وسائل التواصل الاجتماعي معظم النقاش العام حول هذا العلم السيئ والمزيف. الرقابة هي أداة ما لا يمكن الدفاع عنه ، لأن العلم الصالح يدافع عن نفسه بطبيعته. حتى يبدأ الجمهور في فهم الفرق بين المعقولية والعلم ومدى ضخامة الجهود المبذولة لإنتاج "منتج" علمي على نطاق واسع يشبه العلم ولكنه ليس كذلك ، ستستمر العملية وسيستمر القادة الذين يسعون إلى السلطة الاستبدادية في الاعتماد عليها لتبرير وهمي.

مراجع حسابات

الكسندر ، PE (2021 ، 20 ديسمبر). أكثر من 150 دراسة ومقالة مقارنة حول عدم فعالية القناع والأضرار. معهد براونستون. https://brownstone.org/articles/more-than-150-comparative-studies-and-articles-on-mask-ineffectiveness-and-harms/

الكسندر ، بي (2022 ، 3 يونيو). مركز السيطرة على الأمراض يرفض نشر الإصلاح على دراسة القناع الخاص به. معهد براونستون. https://brownstone.org/articles/cdc-refuses-to-post-the-fix-to-its-mask-study/

Anglemyer ، A. ، Horvath ، HT ، Bero ، L. (2014). تم تقييم نتائج الرعاية الصحية باستخدام تصميمات الدراسة القائمة على الملاحظة مقارنة بتلك التي تم تقييمها في تجارب عشوائية (مراجعة). قاعدة بيانات كوكران للمراجعات المنهجية ، 4 ، المادة MR000034. https://doi.org/10.1002/14651858.MR000034.pub2

باي ، ج. (2016). اقتراح لتقييم الجودة في المراجعات المنهجية للدراسات القائمة على الملاحظة في علم الأوبئة التغذوية. علم الأوبئة والصحة، 38 ، مقالة e2016014. https://doi.org/10.4178/epih.e2016014

بيرجر ، ماجستير (2011). قبول شهادة الخبير. في المجلس القومي للبحوث ، لجنة تطوير الإصدار الثالث من الدليل المرجعي للأدلة العلمية ، الدليل المرجعي للأدلة العلميةالطبعة الثالثة (ص 11 - 36). مطبعة الأكاديميات الوطنية. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13163/reference-manual-on-scientific-evidence-third-edition

بيرنز ، إي (2022 ، 10 نوفمبر). يوم آخر ، دراسة قناع رهيبة أخرى. دعونا ننظر تحت غطاء أحدث قطعة علمية منخفضة الجودة عن الأقنعة. سوبستاك. https://emilyburns.substack.com/p/another-day-another-terrible-mask

مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. (2022 ، يونيو). بحث فتح المدفوعات. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. https://openpaymentsdata.cms.gov/

كريستنسن ، ج. (2020 ، 16 يوليو). وجدت دراسة جديدة أن هيدروكسي كلوروكوين لا يساعد أيضًا مرضى كوفيد -19 الذين لم يتم إدخالهم إلى المستشفى. سي إن إن هيلث. https://www.cnn.com/2020/07/16/health/hydroxychloroquine-doesnt-work-hospitalized-patients/

Collins ، R. ، Bowman ، L. ، Landray ، M. ، & Peto ، R. (2020). سحر التوزيع العشوائي مقابل أسطورة أدلة العالم الحقيقي. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين، 382 (7)، 674-678. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642

دانجور ، ج. (2021 ، 19 سبتمبر). يقول مفوض إدارة الغذاء والدواء السابق إن قاعدة التباعد الاجتماعي التي يبلغ طولها ستة أقدام لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها كانت `` تعسفية ''. فوربس. https://www.forbes.com/sites/graisondangor/2021/09/19/cdcs-six-foot-social-distancing-rule-was-arbitrary-says-former-fda-commissioner/

ديتون ، أ ، وكارترايت ، إن. (2018). فهم وسوء فهم التجارب المعشاة ذات الشواهد. العلوم الاجتماعية والطب، 210، 2-21. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005

فاينمان ، ر. ب. (1974). علم عبادة البضائع. الهندسة والعلوم، 37 (7)، 10-13. https://resolver.caltech.edu/CaltechES:37.7.CargoCult

Goldberger ، J. ، Waring ، CH ، & Willets ، DG (1915). الوقاية من البلاجرا: اختبار للنظام الغذائي بين نزلاء المؤسسات. تقارير الصحة العامة ، شنومكس (شنومكس)، شنومكس-شنومكس. https://www.jstor.org/stable/4572932

هارتلينج ، إل ، ميلن ، إيه ، هام ، إم بي ، فاندرمير ، بي ، أنصاري ، إم ، تسيرتسفادزي ، أ ، درايدن ، مارك ألماني (2013). أظهر اختبار مقياس نيوكاسل أوتاوا موثوقية منخفضة بين المراجعين الفرديين. مجلة علم الأوبئة السريرية، 66، 982-993. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.03.003

هيل ، AB (1965). البيئة والمرض: الارتباط أو السببية. وقائع الجمعية الملكية للطب، 58 (5)، 295-300. https://doi.org/10.1177/003591576505800503

Inglesby ، TV ، Nuzzo ، JB ، O'Toole ، T. ، Henderson ، DA (2006). تدابير التخفيف من حدة المرض في مكافحة جائحة الأنفلونزا. الأمن البيولوجي والإرهاب البيولوجي: استراتيجية الدفاع البيولوجي والممارسة والعلم، شنومكس (شنومكس): شنومكس-شنومكس. https://doi.org/10.1089/bsp.2006.4.366

Meunier ، T. (2020 ، 1 مايو). ليس لسياسات الإغلاق الكامل في دول أوروبا الغربية آثار واضحة على وباء COVID-19. medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.24.20078717

MSNBC. (2021 ، 9 يونيو). Fauci يرد على الهجمات من الجمهوريين [فيديو]. موقع يوتيوب. https://www.youtube.com/watch?v=z-tfZr8Iv0s

المكتبة الوطنية للطب (2021 ، مايو). ClinicalTrials.gov. التاريخ والسياسات والقوانين. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، المعاهد الوطنية للصحة ، المكتبة الوطنية للطب. https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/history

Park، JJH، Decloedt، EH، Rayner، CR، Cotton، M.، Mills، EJ (2020). التجارب السريرية لمراحل المرض في COVID 19: معقدة وغالبًا ما يساء تفسيرها. لانسيت الصحة العالمية، 8 (10)، e1249-e1250. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30365-X

Polack، FP، Thomas، SJ، Kitchin، N.، Absalon، J.، Gurtman، A.، Lockhart، S.، Perez، JL، Pérez Marc، G.، Moreira، ED، Zerbini، C.، Bailey، R .، Swanson، KA، Roychoudhury، S.، Koury، K.، Li، P.، Kalina، WV، Cooper، D.، Frenck، RW، Jr.، Hammitt، LL،…، Gruber، WC (2020). سلامة وفعالية لقاح BNT162b2 mRNA Covid-19. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين، 383 (27)، 2603-2615. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2034577

Rajasingham، R.، Bangdiwala، AS، Nicol، MR، Skipper، CP، Pastick، KA، Axelrod، ML، Pullen، MF، Nascene، AA، Williams، DA، Engen، NW، Okafor، EC، Rini، BI، Mayer ، IA، McDonald، EG، Lee، TC، Li P.، MacKenzie، LJ، Balko، JM، Dunlop، SJ،…، Lofgren، SM (2021). هيدروكسي كلوروكين كوقاية قبل التعرض لمرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) في العاملين في مجال الرعاية الصحية: تجربة عشوائية. الأمراض المعدية السريرية، 72 (11)، e835-e843. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1571

ريش ، ها (2020). العلاج المبكر للمرضى الخارجيين للمرضى الذين يعانون من أعراض مرض كوفيد -19 عالية الخطورة والتي يجب تكثيفها على الفور كمفتاح للأزمة الوبائية. المجلة الأمريكية لعلم الأوبئة، 189 (11)، 1218-1226. https://doi.org/10.1093/aje/kwaa093

ريش ، ها (2021 ، 17 يونيو). هيدروكسي كلوروكين في العلاج المبكر لمرضى العيادات الخارجية عالية المخاطر COVID-19: أدلة الفعالية والسلامة. EarlyCovidCare.org ، https://earlycovidcare.org/wp-content/uploads/2021/09/Evidence-Brief-Risch-v6.pdf

Risch ، H. ، Bhattacharya ، J. ، Alexander ، PE (2022 ، January 23). يجب إنهاء حالة الطوارئ الآن. معهد براونستون. https://brownstone.org/articles/the-emergency-must-be-ended-now/

Sackett، DL، Rosenberg، WMC، Gray، JAM، Haynes، RB، & Richardson، WS (1996). الطب القائم على الأدلة: ما هو وما هو ليس كذلك. BMJ، 312 ، المادة 71. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

Skipper، CP، Pastick، KA، Engen، NW، Bangdiwala، AS، Abassi، M.، Lofgren، SM، Williams، DA، Okafor، EC، Pullen، MF، Nicol، MR، Nascene، AA، Hullsiek، KH، Cheng ، MP، Luke، D.، Lother، SA، MacKenzie، LJ، Drobot، G.، Kelly، LE، Schwartz، IS، ...، Boulware، DR (2020). هيدروكسي كلوروكين عند البالغين غير المقيمين في المستشفى المصابين بفيروس COVID-19 المبكر: تجربة عشوائية. حوليات الطب الباطني، 173 (8)، 623-631. https://doi.org/10.7326/M20-4207

Tenforde، MW، Patel، MM، Gaglani، M.، Ginde، AA، Douin، DJ، Talbot، HK، Casey، JD، Mohr، NM، Zepeski، A.، McNeal، T.، Ghamande، S.، Gibbs، KW، Files، DC، Hager، DN، Shehu، A.، Prekker، ME، Erickson، HL، Gong، MN، Mohamed، A.،…، Self، WH (2022). التقرير الأسبوعي للإصابة بالأمراض والوفيات ، 71 (4) ، 118-124. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7104a2.htm

تيغاس ، إم ، جونز ، آر جي ، أورنستين ، سي ، أند جروجر ، إل (2019 ، 17 أكتوبر). دولارات للمستندات. كيف وصلت دولارات الصناعة إلى أطبائك. ProPublica. https://projects.propublica.org/docdollars/

واشولدر ، س. (1986). الانحدار ذو الحدين في GLIM: تقدير نسب المخاطر وفروق المخاطر. المجلة الأمريكية لعلم الأوبئة، 123 (1)، 174-184. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114212

ويلان ، ر. (2020 ، 3 أغسطس). 2020-08-03 - CNN COVID مع مقابلة هارفي ريش ، عالم الأوبئة في جامعة ييل [فيديو]. موقع يوتيوب. https://www.youtube.com/watch?v=gGO6Ke81bUQ

وورلدوميتر. (2022 ، 15 نوفمبر). إجمالي حالات الإصابة بفيروس كورونا في أستراليا. وورلدوميتر. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/