الهروب من الطب الإداري

سواء كان تأثير شركات الأدوية الكبرى التي تستفيد من المرض، أو وكالات الصحة العامة المخترقة التي تسيطر عليها الصناعات ذاتها التي من المفترض أن تنظمها، أو دولة الأمن البيولوجي التي تميل إلى القفز من حالة طوارئ صحية معلنة إلى أخرى، فإن الطب أصبح الآن في خطر التسبب في المزيد من الأمراض بدلاً من الشفاء.

في العام الذي ولدت فيه، 1976، تم نشر كتاب كتاب نبوي لإيفان إيليتش، عدو طبييبدأ الكتاب بزعم مذهل، "لقد أصبحت المؤسسة الطبية تشكل تهديدًا كبيرًا للصحة".[i] يستكشف الكتاب وباء الأمراض المنشأ طبيًا - أي الأمراض الناجمة عن التدخلات الطبية - والتي تفاقمت فقط في نصف القرن الماضي تقريبًا. منذ نشر هذا الكتاب، تركز أغلب الدراسات البحثية الحالية حول علم التوليد الطبي على مشكلة الأخطاء الطبية، وكيفية إنشاء أنظمة قادرة على الحد من الأخطاء. ومن الواضح أن معالجة هذه المشكلة أمر مهم، ولكن الأخطاء الطبية ليست سوى جزء من قصة كيف يلحق الطب الضرر بنا.

كانت أطروحة إيليتش الأساسية هي أن بعض الأنظمة، بما في ذلك نظام الرعاية الصحية لدينا، لا تعمل على تحسين النتائج إلا إلى أن تتوسع إلى حجم صناعي معين، ونطاق احتكاري، ومستوى معين من القوة التكنولوجية. وبمجرد الوصول إلى هذه العتبة، ومن دون قصد، لا تستطيع هذه الأنظمة إلا أن تلحق الضرر وتقوض أهدافها المعلنة. لقد شخص إيليتش "مرض التقدم الطبي" في مراحله المبكرة؛ وأعتقد أن هذا المرض قد بلغ الآن مرحلته المتقدمة.

إن المشكلة سياسية وليست مهنية فحسب: فقد زعم أن "الشخص العادي، وليس الطبيب، لديه المنظور المحتمل والقوة الفعالة لوقف الوباء الطبي المنشأ الحالي".^{[الثاني]} في الواقع، "من بين جميع خبرائنا المعاصرين، فإن الأطباء هم أولئك المدربون على أعلى مستوى من عدم الكفاءة التخصصية لهذا المسعى المطلوب بشكل عاجل".

لقد كانت الطب المنظم حريصة دوماً على حماية عضويتها واحتكارها للامتيازات المهنية، من طلب الاختبارات إلى وصف الأدوية. "لقد اتسع الاحتكار الطبي للرعاية الصحية دون ضوابط، وتجاوز حريتنا فيما يتصل بأجسادنا".^[ثالثا] في كتابي السابق، الشاذ الجديد: صعود دولة الأمن الطبي الحيويفي هذا المقال، أستكشف كيف تجلى هذا الاتجاه خلال استجابتنا الكارثية لكوفيد-19. لكن المشكلة لا تقتصر على تلك الفترة من التاريخ الطبي الحديث، وكانت الاستجابة الكارثية للصحة العامة مجرد أحد أعراض مشاكل أكثر انتشارًا في نظام الرعاية الصحية لدينا.

لقد كانت الاستجابة الفاشلة لأمراض الطب حتى الآن تتمثل في المزيد من الإدارة ــ المزيد من السيطرة من أعلى إلى أسفل من قِبَل المزيد من ما يسمى "الخبراء" ــ ولكن هذا لم يؤد إلا إلى تفاقم الأزمة، كما زعمت في مقال نشرته صحيفة نيويورك تايمز في عام 2008. السابقة آخروعلى نحو مماثل، فإن المطالبات بمزيد من الرعاية الطبية لن تؤدي إلا إلى تفاقم المشكلة، على نحو متناقض. وكما قال إيليتش:

إن العلاج الذاتي للنظام الطبي لا بد أن يفشل. وإذا ما تم إرغام عامة الناس، الذين أصابهم الذعر بسبب الاكتشافات المروعة، على دعم المزيد من سيطرة الخبراء على الخبراء في إنتاج الرعاية الصحية، فإن هذا لن يؤدي إلا إلى تكثيف الرعاية المرضية. ولابد وأن ندرك الآن أن ما حول الرعاية الصحية إلى مشروع مرضي هو في حد ذاته الجهد الهندسي المكثف الذي حول بقاء الإنسان من أداء الكائنات الحية إلى نتيجة للتلاعب الفني.^{[الرابع]}

إن النظام الصحي المهني الذي يحركه الأطباء والذي يتوسع إلى ما هو أبعد من الحد الحرج يسبب المرض لثلاثة أسباب. أولاً، يميل النظام الصحي المفرط في التوسع إلى إحداث أضرار سريرية تفوق في النهاية الفوائد. ثانياً، يميل النظام إلى تفاقم الظروف الاجتماعية التي تجعل المجتمع غير صحي. ثالثاً، يميل النظام إلى مصادرة قدرة الفرد على شفاء نفسه. وبالتالي فإن الحل لابد أن يتضمن برنامجاً سياسياً يسهل إعادة تخصيص المسؤولية الشخصية عن الرعاية الصحية، مع فرض حدود معقولة للإدارة المهنية لصحتنا. لإنقاذ الطب، يتعين علينا الحد من الطب. ومن الغريب أننا في حاجة إلى رعاية صحية مهنية أقل، وليس أكثر.

ابق على اطلاع مع معهد براونستون

الاسم *

الأول

والأخير

البريد الإلكتروني *

اشتراك

لقد طور الطب أساطير قوية تخدم مصالحه الشخصية لإخفاء هذه الحقائق المزعجة. ولكن وباء الأمراض التي يسببها الأطباء لم يعد من الممكن إخفاؤه؛ فقد استيقظ الناس ليدركوا أن السلطة على صحتهم قد سُلبت منهم، وأنهم يريدون إعادة تخصيص ما أعطوه لنظام رعاية صحية غير فعال لم يعد يخدم احتياجاتهم. لقد تحول الأطباء إلى مجرد موظفين ممجدين لجمع البيانات، يحدقون في شاشة الكمبيوتر في غرفة الاستشارة بدلاً من الانخراط وجهاً لوجه مع المريض. إنهم يطرحون سلسلة من الأسئلة التي يمليها عليهم المديرون والتي لا علاقة لها بالشكوى الرئيسية للمريض. ويغادر المرضى هذه اللقاءات وهم يشعرون بالحيرة وعدم الاستماع إليهم وعدم مساعدتهم.

إن الطب الآن يخدم النمو الصناعي وليس الشخصي. والهدف الأسمى للطب ليس كفاءة الرعاية الصحية ــ "الإنتاجية" هي الكلمة الطنانة المفضلة لدى مديري المستشفيات، الذين ينسخون هندسة نقل الناس في ديزني لاند لإنشاء نظام دوار يحرك الناس من مكان إلى آخر دون مساعدتهم. لقد أصبح الطب يهدف إلى التحكم في الأجسام بكفاءة وبشكل يمكن التنبؤ به أكثر من علاجها.

لقد بالغ الطب طويلاً في تضخيم فعالية السل، وإن كانت هذه الأساطير قد وثقت بدقة ودُحضت من قِبَل مؤرخي الطب والصحة العامة. ولنكتفي هنا بذكر بعض الأمثلة، وإن كان من الممكن مضاعفة هذه الأمثلة. ورغم أننا نستطيع الآن علاج السل بالمضادات الحيوية، فإن الطب لم يعالج السل: ففي نيويورك عام 1812 كان معدل الوفيات 700 لكل 10,000 آلاف نسمة؛ وبحلول الوقت الذي تم فيه عزل البكتيريا المسببة للمرض في عام 1882، كان معدل الوفيات أقل من النصف تقريباً، حيث بلغ 370 لكل 10,000 آلاف نسمة. وفي عام 1910، عندما افتُتِح أول مصحة للسل، بلغ معدل الوفيات 180 حالة وفاة، وبعد الحرب العالمية الثانية ولكن قبل تطوير المضادات الحيوية لعلاج السل، بلغ معدل الوفيات 48 حالة وفاة.

كما وصلت الأمراض المعدية الأخرى خلال المائة عام الماضية إلى ذروتها ثم تراجعت، باستثناء العلاجات الطبية مثل المضادات الحيوية أو اللقاحات، مثل الكوليرا والدوسنتاريا والتيفوئيد والخناق والحصبة والحمى القرمزية.^{[الخامس]} كان هذا التراجع راجعاً في المقام الأول إلى تحسن مقاومة الجسم نتيجة للتغذية الأفضل، وثانياً إلى التحسن في الإسكان وغير ذلك من ظروف المعيشة. بعبارة أخرى، كانت الأداتان الرئيسيتان اللتان استخدمهما أطباء أبقراط الأصليون، الذين ركزوا في المقام الأول على علم التغذية والبيئة، وثانياً فقط على الأدوية والجراحة.

وكما أوضح إيليتش، "لا ينبغي لنا أن ننسب إلى الممارسة المهنية للأطباء الفضل في القضاء على أشكال قديمة من الوفيات أو الأمراض، ولا ينبغي لنا أن نلومهم على زيادة متوسط ​​العمر المتوقع الذي يقضيه الناس في المعاناة من الأمراض الجديدة". وبدلاً من ذلك، "فإن الغذاء والماء والهواء، بالتزامن مع مستوى المساواة الاجتماعية والسياسية والآليات الثقافية التي تجعل من الممكن الحفاظ على استقرار السكان، تلعب دوراً حاسماً في تحديد مدى صحة البالغين والعمر الذي يميل البالغون إلى الموت فيه".^{[السادس]} إن سوء التغذية في البلدان الفقيرة والسموم والمواد المسببة للطفرات في أغذيتنا شديدة المعالجة في البلدان الغنية هي العوامل الرئيسية التي تساهم في وباء الأمراض المزمنة الحالي. إن نظام أوزمبيك للجميع لا يمكنه علاج مشاكلنا الأيضية.

إن الصحة ليست سلعة يمكن إنتاجها بكميات كبيرة وفقاً لنموذج هندسي. وفي أعقاب الثورة الإدارية في مجال الطب، أصبحت حتى الأضرار الطبية غير شخصية وبالتالي يتم تجاهلها باعتبارها خللاً بسيطاً في نظام سليم:

إن الألم والعجز اللذين يسببهما الأطباء كانا دوماً جزءاً من الممارسة الطبية. والواقع أن القسوة المهنية والإهمال وعدم الكفاءة المطلقة تشكل أشكالاً قديمة من أشكال الإهمال الطبي. ومع تحول الطبيب من حرفي يمارس مهارته على أفراد معروفين شخصياً إلى فني يطبق القواعد العلمية على فئات من المرضى، اكتسب الإهمال الطبي مكانة مجهولة ومحترمة تقريباً. وما كان يعتبر في السابق إساءة استخدام للثقة وخطأ أخلاقياً يمكن الآن تبريره باعتباره تعطلاً عرضياً للمعدات والعاملين. وفي مستشفى تقني معقد، يتحول الإهمال إلى "خطأ بشري عشوائي" أو "انهيار للنظام"، وتتحول القسوة إلى "انفصال علمي"، وتتحول الممارسة الطبية غير الشخصية من مشكلة أخلاقية إلى مشكلة فنية.^{[السابع]}

ولكن هذه الأضرار لن تحل من خلال تدابير أكثر تقنية أو إدارية ــ والتي لن تؤدي إلا إلى تفاقم المشاكل التي خلقتها في المقام الأول، من خلال حلقة ردود فعل ذاتية التعزيز. ولا يمكن أن يأتي الحل إلا من خلال إعادة الأفراد لتحمل المسؤولية عن صحتهم ــ ما يسميه إليتش "الإرادة لرعاية الذات بين عامة الناس" ــ وبالتالي الحد من النطاق الصناعي الواسع للأنظمة الطبية الخبيثة. ولعلنا، على سبيل المثال، لابد أن نلغي "الملاحظة من الطبيب". فلماذا يمارس الأطباء احتكار إعلان شخص ما مريضا؟ ولماذا ينبغي لنا أن نعتبر المعاناة أو الحداد أو الشفاء خارج الدور الذي يحدده الطبيب للمريض شكلا من أشكال الانحراف الاجتماعي؟

لا شك أن عدداً محدوداً من الإجراءات الطبية المحددة، وحفنة من الأدوية (ربما بضع عشرات من الأدوية التي ثبتت فعاليتها على مر الزمن)، أثبتت فائدتها البالغة. والواقع أن المضادات الحيوية المستخدمة لعلاج الالتهاب الرئوي والزهري والملاريا وغيرها من الأمراض المعدية الخطيرة فعّالة عندما تستخدم بحكمة حتى لا تتكاثر البكتيريا المقاومة للأدوية. والواقع أن الطب لديه أدواته، ونحن في احتياج إليها أحياناً. ولكن من المثير للدهشة أن شركات الأدوية لا تستثمر أي شيء تقريباً في البحث والتطوير لإنتاج مضادات حيوية جديدة لأن الدواء الذي يُصرف مرة واحدة لا يحقق الربح الكافي.

إنهم يريدون أدوية لعلاج الأمراض المزمنة التي يمكن تخفيفها ولكن لا يمكن علاجها بالأدوية. وكانت فعالية الأدوية لعلاج الأمراض غير المعدية أقل إثارة للإعجاب. فقد أدت بعض فحوصات وعلاجات السرطان إلى تحسين نتائج البقاء على قيد الحياة، ولكن معدلات الإصابة بالسرطان تستمر في الارتفاع بسبب العوامل البيئية.

إن بعض أكثر الأدوية فعالية آمنة بما يكفي بحيث يمكن توفيرها دون وصفة طبية أو بعد فحص بسيط لحساسية الدواء أو موانع الاستعمال الواضحة. ويمكن نزع الصفة المهنية عن بعض أفضل أدواتنا الطبية. وقد قاومت الجمعيات الطبية والطبية المنظمة، بما في ذلك الجمعية الطبية الأميركية، مثل هذه المقترحات بشدة، لأن الغرض منها هو الضغط من أجل الحفاظ على الاحتكارات الطبية والمصالح المالية للأطباء. ولكن استثمارنا في الطب ــ فنحن ننفق ضعف الناتج المحلي الإجمالي على الرعاية الصحية مقارنة بأي دولة أخرى ونحصل على نتائج أسوأ من أغلب الدول المتقدمة ــ يثري الأطباء ولكنه من الواضح أنه لا يحسن النتائج الصحية.

"إن أول مهنة احتكرت الرعاية الصحية هي مهنة الطبيب في أواخر القرن العشرين"^{[الثامن]} ولكن في نهاية المطاف، فشل في تحقيق أهدافه. والآن حان الوقت لإلغاء مركزية هذا الاحتكار. وسوف تكون "الجراحة" الضرورية لنظامنا الصحي مؤلمة وسوف تواجه مقاومة من قِبَل المصالح الراسخة. ولكن حان الوقت لكي ننجح في تحقيق أهدافنا.

إن بيروقراطياتنا الطبية الباهظة التكلفة تؤكد على تقديم خدمات الإصلاح والصيانة للأجسام البشرية التي دمرتها الأنظمة الاجتماعية الحديثة - المكونات البشرية لآلتنا الضخمة.^{[التاسع]} إن الأطباء يتحولون إلى ميكانيكيين للسيارات التي تضطر محركاتها إلى العمل بشكل مزمن دون توقف، وتدفعها بلا هوادة إلى ما يتجاوز حدودها الهندسية. ونحن الأطباء نُـطْلَب منا أن نفتح غطاء المحرك ونصلحه، وأن نعيد هذه السيارات ــ هذه الهياكل المعطلة ــ إلى مضمار السباق الذي لم تصمم قط للقيادة عليه. ولن يحل تقديم خدمات الإصلاح والصيانة على نحو أكثر عدالة المشاكل الأساسية: فالنظام الحالي مهيأ للفشل.

لقد أصبحت الرعاية الطبية مركزية بشكل كبير، حتى في أنظمة مثل الولايات المتحدة التي لا تخضع للتمويل ولا تعتمد على جهة حكومية واحدة. والطريقة الوحيدة للخروج من هذا المأزق هي اللامركزية. يجب إعادة السيادة والمسؤولية للناس عن صحتهم ومنحهم طرقًا للوصول إلى الرعاية الصحية التي لا تعتمد بالكامل على حراس البوابة الطبية. أنا أقدر التصوير بالرنين المغناطيسي بقدر تقدير أي طبيب آخر، ولكن توفير فيتامين د على نطاق واسع من شأنه أن يفعل أكثر لصحة الأمة من جميع أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي الباهظة الثمن مقابل جزء بسيط من التكلفة.

وكما قال إيليتش، "كلما زاد الوقت والجهد والتضحيات التي ينفقها السكان في إنتاج الدواء كسلعة، كلما زاد الناتج الثانوي، أي المغالطة القائلة بأن المجتمع لديه إمدادات من الدواء". الصحية  "مغلقة بحيث يمكن استخراجها وتسويقها."^[X]

إن الصحة يمكن أن نزرعها ولكن لا يمكن شراؤها. إن الرعاية الصحية هي شيء يمارسه الإنسان، وليس شيئاً يسوقه أو يشتريه. ولكن نظامنا الحالي يدربنا على استهلاك الرعاية الصحية بدلاً من العمل على تعزيز الصحة؛ والواقع أن نظام الرعاية الصحية نفسه يقيد نطاق عملنا المستقل. وأصبحت العلاجات المتاحة فقط بوصفة طبية غير متاحة تقريباً بالنسبة للعديد من المرضى والأسر التي اعتادت على رعاية أنفسهم وأحبائهم.

إن أغلب استراتيجيات الإصلاح الطبي سوف تفشل لأنها تركز كثيراً على المرض ولا تركز إلا قليلاً على تغيير البيئة ـ الأطعمة المعالجة بشكل مفرط، والسموم، والمتطلبات المسببة للتوتر في المجتمعات الصناعية المتقدمة ـ التي تجعل الناس مرضى في المقام الأول. ويتعين على الصحة العامة أن تعتني بهذه المشاكل الخطيرة. ولكن العلاج لا يتلخص في المزيد من الهندسة البيئية ولا في المزيد من الجهود الهندسية البشرية لتكييف الناس مع البيئة المسببة للأمراض. "إن المجتمع الذي يقدر التعليم المخطط له فوق التعلم الذاتي لا يمكنه إلا أن يعلم الإنسان كيف يحافظ على مكانه الهندسي".^[شي] إن هذا لن يؤدي إلا إلى تفاقم مشاكلنا. فالبشر ليسوا مجرد تروس في آلة هندسية. ولن تحل مشاكل الطب المفرط في التصنيع من خلال الصحة العامة الصناعية.

إن زيادة الضوابط الطبية ليست الحل لمشاكلنا، لأن هذه لن تؤدي إلا إلى تفاقم الأضرار الناجمة عن العلاج الطبي. لا يمكننا أن نسمح للعالم كله بأن يتحول إلى مستشفى ضخم واحد ــ وهي وصفة ليست للصحة بل للحكم الشمولي الديستوبي الذي يديره نخبة من الأطباء المعالجين في المعاطف البيضاء ــ حيث يصبح المرضى المخدرون منعزلين وسلبيين وعاجزين. ومن المؤسف أن العديد من الناس اليوم يعانون بالفعل من هذه الحالة من انعدام الحرية العاجزة ــ ما يسميه إليتش "البقاء الإجباري في جحيم مخطط ومُصمم".^{[الثاني عشر]}- حيث يزداد مرض الشخص سوءًا.

إننا لابد وأن نتطلع بدلاً من ذلك إلى مبادرات لامركزية صغيرة الحجم تعمل بشكل مستقل، بعيداً عن الأنظمة الإدارية للسلطة الطبية. إن الشفاء الذاتي ممكن تماماً كما هو الحال مع التعليم الذاتي، دون التخلي عن الفوائد التي لا يمكن إنكارها للطب المنظم أو المؤسسات التعليمية الأكبر حجماً ــ طالما ظلت هذه الفوائد ضمن الحدود المناسبة. إن الطبيعة البشرية ليست مرنة إلى ما لا نهاية، على النقيض من أحلامنا الحموية التكنوقراطية، ولكنها محدودة بشكل متأصل ولن يتمكن الطب أبداً من التغلب عليها، مهما كانت أدواتنا التقنية قوية.

إن الحل لمشاكلنا الصحية يتطلب تمكين الأفراد والمجتمعات الصغيرة من الأدوات اللازمة ليس فقط للشفاء، بل وأيضاً للتعامل مع حتمية الألم والضعف والموت في نهاية المطاف. إن الاعتماد على نظام إداري معطل والإدمان عليه لن يؤدي إلا إلى تدهور صحتنا. ويكتب إليتش: "إن القدرة على التمرد والمثابرة، والمقاومة العنيدة والاستسلام، تشكل أجزاء لا يتجزأ من حياة الإنسان وصحته".^{[الثالث عشر]}

وكما أدرك مؤلفو التراجيديا الإغريق القدماء، فإن الغطرسة تجلب الهلاك. وأي دواء لا يتبنى ضبط النفس العقلاني ـ ولا ينفذ الإجراءات اللازمة ـ سوف ينتهي به الأمر إلى إحداث المزيد من الضرر بدلاً من الشفاء. والصحة في الأساس شيء لا يستطيع الإنسان أن يتغلب عليه. هل في سياق الأسرة والمجتمع الداعمين، أكثر من مجرد شيء واحد منح إن الأطباء، والتكنولوجيات المرتبطة بالطب الحديث، لابد وأن يلعبوا دوراً داعماً في نظام رعاية صحية سليم وإنساني، ولكنهم ليسوا الجهات الفاعلة الرئيسية في دراما الصحة والازدهار البشري.

^[أنا] ايليتش, العدو الطبي: مصادرة الصحة، 3.

^{[الثاني]} المرجع نفسه ، 4.

^[ثالثا] المرجع نفسه ، 6.

^{[الرابع]} المرجع نفسه ، 7.

^{[الخامس]} راجع المراجع في المرجع نفسه، ص 16.

^{[السادس]} المرجع نفسه، ص 17-20.

^{[السابع]} المرجع نفسه، ص 29-30.

^{[الثامن]} المرجع نفسه ، 111.

^{[التاسع]} لمزيد من المعلومات حول مفهوم لويس مومفورد للآلة العملاقة، وهي آلة مصنوعة من أجزاء بشرية، راجع ملخصي في آرون خيرياتي، الوضع غير الطبيعي الجديد: صعود دولة الأمن الطبي الحيوي (واشنطن العاصمة: ريجنري للنشر، 2022)، 18-27.

^[X] ايليتش, العدو الطبي: مصادرة الصحة، 62.

^[شي] المرجع نفسه ، 264.

^{[الثاني عشر]} المرجع نفسه ، 271.

^{[الثالث عشر]} المرجع نفسه ، 262.

أعيد نشرها من المؤلف Substack