كما استكشفت في منشورين حديثين ("الثورة الإدارية في الطب" و "لماذا نحن مرضى"إن مؤسساتنا الطبية ـ من المستشفيات ومجالس الترخيص إلى كليات الطب والجمعيات المهنية ـ تخذلنا. والواقع أن المشاكل المعقدة التي تعاني منها العديد من هذه المؤسسات تجعل الإصلاح أو الإصلاح، في الأمد القريب على الأقل، أمراً غير عملي وربما مستحيلاً. ذلك أن العديد من أصحاب المصالح المالية أو غيرها من المصالح لن يتنازلوا بسهولة عن أراضيهم.
ولكنني أود هنا أن أقترح مخططاً تقريبياً للمضي قدماً. ذلك أن أي آمال قصيرة الأجل في إصلاح النظام الطبي جذرياً أو حتى تعديله تبدو عقيمة. وأعتقد أن الاستراتيجية الأفضل تتضمن، إلى أقصى حد ممكن، تجاهل الهياكل الرسمية للنظام الطبي وبناء هياكل جديدة ــ مبادرات صغيرة النطاق حيث يمكن استعادة الرعاية الطبية اللامركزية وتمكين المرضى من تحمل المسؤولية عن صحتهم. ونحن في احتياج إلى ما أطلق عليه المنشقون التشيك في سبعينيات القرن العشرين "المدينة الموازية" للمؤسسات الطبية.[أنا]
إن هذه المبادرات من شأنها أن تكمل الوظائف المفيدة والضرورية التي تفتقر إليها الهياكل القائمة، وأن تستخدم هذه الهياكل القائمة كلما أمكن ذلك لإضفاء الطابع الإنساني عليها. ولا ينبغي لهذه المبادرات أن تؤدي إلى صراع مباشر مع المؤسسات الطبية السائدة. وفي الوقت نفسه، لا تخفي هذه الاستراتيجية أي أوهام مفادها أن التغييرات التجميلية في الطب السائد من شأنها أن تحدث أي فرق ذي مغزى.
إن هذا يعني احتلال المساحات التي هجرها الطب مؤقتًا أو التي لم يشغلها أبدًا في المقام الأول. ولا ينبغي لهذه المؤسسات الموازية أن تشكل غيتو أو سوقًا سرية؛ فهي ليست نظامًا للسوق السوداء يختبئ في الظل. والغرض من هذه المؤسسات هو تجديد نظام الرعاية الصحية بالكامل في نهاية المطاف، وليس الانسحاب منه تمامًا.[الثاني]
لا شك أن كل مؤسسة من مؤسسات المدينة الموازية سوف تكون بمثابة داود يواجه جالوت، وهو نظام طبي هائل القوة والشمول. ومن الممكن أن تسحق أي مؤسسة من هذه المؤسسات بواسطة آلية الدولة، التي تعمل كذراع تنفيذي للطب المؤسسي والشركاتي، إذا استهدفتها الدولة على وجه التحديد بالتصفية. وعلى هذا فإن مهمتنا تتلخص في خلق عدد كبير من هذه الهياكل والمؤسسات الموازية بحيث تصبح الدولة المأسورة في نهاية المطاف محدودة في نطاقها: ففي حين تستطيع الدولة سحق أي مؤسسة في أي وقت، فسوف يصبح عدد هذه المؤسسات في نهاية المطاف أكبر من أن تتمكن الدولة من استهدافها جميعاً في وقت واحد.
لقد طالبتنا المؤسسات الطبية خلال جائحة كوفيد-19، بناء على طلب الحكومات، بأن نصبح عاجزين ومعزولين. لقد تنازل الناس على مستوى العالم عن سيادتهم وتخلوا عن التضامن الاجتماعي. وعلى النقيض من ذلك، يتعين على المؤسسات الطبية الموازية الجديدة أن تعيد السيادة إلى الأفراد والأسر والمجتمعات وأن تعزز التضامن الاجتماعي. ويتعين على هذه المؤسسات أن تساعد الناس على تحمل المسؤولية عن صحتهم وأن تدعم دائمًا العلاقة بين الطبيب والمريض، مع الحد من التدخلات الخارجية في هذه العلاقة.
في هذه النماذج الطبية الجديدة، يحتاج الأطباء إلى أن يكونوا قادرين على ممارسة الحكم السريري الفردي والحرية التقديرية المناسبة. يجب أن يعمل الأطباء في المقام الأول من أجل المرضى وثانيًا فقط من أجل المؤسسات. خلال كوفيد، استخدمت الحكومات الخوف كسلاح لإرغام الأفراد والأسر والمجتمعات على التنازل عن سيادتها وحتى جعلهم ينسون أنهم كانوا يتمتعون بها ذات يوم. لمساعدة الأفراد والأسر والمجتمعات الصغيرة على استعادة قدرتهم على الحكم الذاتي، يجب أن نساعد الناس على التغلب على خوفهم والعثور على شجاعتهم.
لقد أصبحت الأسواق والاتصالات والهياكل الحاكمة في مجال الطب مركزية بشكل متزايد على المستوى الوطني والعالمي، مما يحرم الأفراد والأسر والمجتمعات المحلية من السلطة الشرعية والخصوصية والحرية الطبية. وبالتالي، يجب أن ترتكز المؤسسات الطبية الجديدة على تقنيات ونماذج الاتصالات اللامركزية وتبادل المعلومات، والسلطة المشتتة، والأسواق المحلية. ولنذكر مثالاً واحداً فقط من بين العديد من الأمثلة، نماذج الرعاية الأولية المباشرة القائمة على الاشتراك، والتي تتجاوز الرعاية الطبية وغيرها من الجهات الدافعة الخارجية، والتي بدأت تظهر في جميع أنحاء البلاد وفي العديد من الحالات أثبتت جدواها المالية - حيث تقدم نتائج صحية أفضل بتكاليف أقل من خلال القضاء على الوسطاء البيروقراطيين الباهظين وغير الضروريين.
لقد سُلبت السلطة الشرعية من الأفراد والأسر والمجتمعات المحلية. ولتصحيح هذا الوضع، يتعين على المؤسسات الطبية الجديدة أن تدعم مبدأ التبعية وتمكين الجهود العملية على المستوى المحلي. وتشكل التعاونيات الجديدة كبديل للتأمين الصحي التقليدي مثالاً واحداً على التفكير الإبداعي الحديث في مجال تعويضات الرعاية الصحية التي تحترم مبدأ التبعية وتساعد الأفراد والأسر على الحفاظ على السلطة الشرعية على مدفوعات الرعاية الصحية.
التعليم المنزلي الموازي
إننا في احتياج إلى غرس بذور قد لا تنبت بالكامل في حياتنا، مع التفكير في فترات زمنية تتراوح بين خمسين إلى مائة عام. ولنتأمل هنا حركة التعليم المنزلي في الولايات المتحدة. ففي عام 50، أي قبل خمسين عاماً بقليل، كان عدد المتعلمين في المنزل 100 ألفاً؛ أما اليوم فقد بلغ عددهم خمسة ملايين. وقبل جيل من الزمان كان الآباء يتعرضون للمساءلة من قِبَل الخدمات الاجتماعية لعدم إرسال أبنائهم إلى مدارس عامة أو خاصة "معتمدة". وكان من غير اللائق، إن لم يكن من قبيل الإجرام، أن يحاول المرء تعليم أبنائه بنفسه.
وعلى الرغم من الشكوك والاضطهاد الصريح، فقد أنشأت حركة التعليم المنزلي مدينة موازية، واستولت على فكرة التعليم الذاتي والتعلم المستقل التي احتكرها أولئك الذين حصلوا على درجات علمية متقدمة في التعليم. وفي حين لم ينجح كل من يتبع نظام التعليم المنزلي، فقد ازدهر العديد منهم، وأثبتوا أن أطفالهم يمكنهم الحصول على تعليم متفوق - الفوز في مسابقات التهجئة، والتفوق في الامتحانات الموحدة، والحصول على القبول في الجامعات المرموقة - مقابل جزء بسيط من تكلفة المدارس الأخرى. شكل هؤلاء الرواد تعاونيات، وغالبًا ما أسسوا لاحقًا مدارس خاصة أو مستأجرة، وبالتالي أثروا بشكل مباشر أو غير مباشر على المشهد التعليمي السائد. وفي نهاية المطاف، غيرت هذه الحركة وجه التعليم المؤسسي. أصبح التعليم المنزلي الآن جزءًا من التيار الرئيسي، وتضاعفت الموارد لتسهيله.
إن الطب اليوم يحتاج إلى ما يعادل حركة التعليم المنزلي. فالناس العاديون يحتاجون إلى إعادة تخصيص فكرة الرعاية الذاتية والشفاء الذاتي التي احتكرها الأطباء وغيرهم من المتخصصين في الرعاية الصحية. وكما أدى التعليم المنزلي إلى إزالة الطابع المؤسسي عن التعليم، فإننا نحتاج إلى إزالة الطابع الطبي عن الرعاية الصحية، على الأقل إلى حد ما. إن المتخصصين في المجال الطبي لديهم دورهم ــ تماماً كما استمر المعلمون المحترفون في الاضطلاع بدورهم، حيث أثروا على رواد التعليم المنزلي وساعدوهم في بعض الأحيان. ولكن الأطباء والممرضات ليسوا بالضرورة اللاعبون الوحيدون في المدينة. فمع مرور الوقت، وربما بعد خمسين عاماً، سوف تؤثر حركة الرعاية الصحية اللامركزية هذه بشكل إيجابي، بشكل مباشر وغير مباشر، على ممارسة الطب المؤسسي.
إن هذا النوع من الحركة الديمقراطية، التي تعمل على تمكين الناس العاديين من التصرف بشكل مستقل في رعاية أنفسهم، ليس بلا سابقة تاريخية في الطب الأمريكي. ففي القرن التاسع عشر، حظيت الكتب العملية للممارسة الطبية المنزلية بشعبية واسعة. ووفقاً للمؤرخ الطبي الحائز على جائزة بوليتسر بول ستار، "كتبت هذه الكتب بلغة واضحة يومية، متجنبة اللاتينية أو المصطلحات التقنية، وعرضت المعرفة الحالية حول المرض وهاجمت، في بعض الأحيان بشكل صريح، مفهوم الطب باعتباره لغزًا كبيرًا".[ثالثا]
وكان أشهر هذه الأعمال هو عمل الدكتور ويليام بوكان الطب المنزلي"، والذي حمل العنوان الفرعي ""محاولة لجعل الفن الطبي أكثر فائدة بشكل عام، من خلال إظهار للناس ما في وسعهم فيما يتعلق بالوقاية من الأمراض وعلاجها"". وقد مر الكتاب بأكثر من ثلاثين طبعة في أمريكا بين عام 1781 ومنتصف القرن التاسع عشر."
ورغم أن المؤلف كان عضواً في الكلية الملكية للأطباء في إدنبرة، وهي المؤسسة الطبية الأكثر شهرة في ذلك الوقت، فقد كان شديد الانتقاد للنخبوية الاحتكارية في مهنة الطب، فكتب يقول: "لا يمكن لأي اكتشاف أن يكون مفيداً للجميع في حين أن ممارسته محصورة في أيدي قِلة من الناس". وكما يلاحظ ستار، "برغم أن بوكان لم يستبعد قيمة الأطباء عندما كانوا متاحين، فقد أيد الرأي القائل بأن المعرفة والتدريب المهنيين غير ضروريين في علاج معظم الأمراض... وأكد للقراء أن معظم الناس "لا يثقون كثيراً في جهودهم الخاصة".[الرابع]
كان بوكان متشككاً بشكل عام في قيمة الأدوية، مفضلاً التركيز على النظام الغذائي والتدابير الوقائية، على غرار أطباء أبقراط. وعلى حد تعبيره، "أعتقد أن إعطاء الأدوية أمر مشكوك فيه دائماً، وكثيراً ما يكون خطيراً، وأفضل كثيراً أن يعلم الناس كيفية تجنب ضرورة استخدامها، بدلاً من كيفية استخدامها". وكما يصف ستار، "نصح مراراً وتكراراً بأن ممارسة الرياضة، والهواء النقي، والنظام الغذائي البسيط، والنظافة، كلها ذات قيمة أكبر في الحفاظ على الصحة من أي شيء يمكن أن يفعله الطب".[الخامس] ولا يزال هذا صحيحًا اليوم كما كان عندما كتب بوكان في القرن التاسع عشر.
اليوم، أصبح المحتوى الطبي المحدد لهذه الكتب أقل إفادة من حقيقة شعبيتها الهائلة، والتي أشارت إلى ثقافة تبنت عمومًا نموذجًا للرعاية الذاتية المستقلة، مع الحكمة الطبية العامة المزروعة في سياق الأسرة. كانت هذه أيضًا فترة من الإصابات الطبية الشديدة المنشأ، عندما تضمنت الركائز الأساسية للطب "السائد" الفصد الضار والتطهير القيء لمعظم الأمراض. من خلال هذه الأعمال الشعبية للطب المنزلي، تم إضفاء الطابع الديمقراطي على المعرفة الطبية - كما كانت في ذلك الوقت - والتدخلات الطبية الأقل عدوانية، وتمت لامركزيتها، وإتاحتها على نطاق واسع لأوسع جمهور ممكن. تم الاعتماد على الفطرة السليمة لإنجاز الكثير من العمل الضروري، مع توفر الأطباء عند الضرورة في المواقف التي لا يستطيع عامة الناس إدارتها.
جمعية أبقراط
في عالم الطب المنظم، سأذكر مثالاً واحداً فقط لجمعية طبية بديلة موازية ساعدت في تأسيسها مؤخراً مع ثلاثة أطباء آخرين من جامعة ديوك، وهارفارد، وستانفورد. جمعية أبقراطإن منظمة الأطباء السريريين، التي تضم في وقت كتابة هذه السطور فصولاً لطلاب الطب وما قبل الطب في ثماني جامعات، موجودة لتكوين الأطباء ودعمهم في ممارسة الطب الجيد والسعي لتحقيقه.[السادس] إن جمعية أبقراط، كما أطلقنا عليها، تركز على مساعدة طلاب الطب والأطباء الممارسين في تنمية الفضائل التي تميز الممارسة الطبية الجيدة. وكثيراً ما تطلب أخلاقيات الطب اليوم من الأطباء أن يتجاهلوا الحكم السريري في خدمة توقعات الأطراف الثالثة أو "استقلالية" المريض التي يتم تعريفها بشكل تعسفي. وعلى النقيض من ذلك، يسعى أطباء جمعية أبقراط إلى تمييز وفعل ما يتطلبه الطب الجيد، وبالتالي تحقيق مهنتنا العلاجية.
كما ناقشت في آخر الزوارإن تحويل الرعاية الصحية إلى شركة مساهمة اليوم يعامل الممارسين باعتبارهم "مقدمي خدمات" قابلين للتبادل ومن المتوقع منهم "أن يقوموا بعملهم فقط" - أي أن يفعلوا ما تمليه عليهم النخب الإدارية - وهو ما يساهم في أزمة معنوية طبية. إن جمعية أبقراط تتبنى الطب كمهنة مقدسة في خدمة الصالح الحقيقي للمريض. في عصر الرقابة الطبية الذي نعيش فيه، ترعى جمعية أبقراط أيضًا خطابًا عادلًا وجادًا ومنفتحًا حول أهم الأسئلة التي تواجه الممارسين الطبيين في عصرنا. وعلى عكس الميل في الأوساط الأكاديمية إلى تجاهل أو قمع الخلاف والمعارضة، تعمل هذه الجمعية الطبية الجديدة على تعزيز الحوار العام والنقاش حول الأسئلة الصعبة في الطب. نحن على ثقة من أنه من خلال التفكير معًا، يمكن للممارسين الطبيين تمييز كيفية خدمة مرضانا وتحقيق مهنتنا بشكل أفضل.
إذا نجحنا، فسوف يكون لدى كل مركز أكاديمي طبي كبير بحلول عام 2035 فرع نشط لجمعية أبقراط. وسوف تعمل شبكة كثيفة من الأطباء الكبار كمرشدين للمتدربين الطبيين، وسوف تدعم شبكة موازية من فروع الأطباء الممارسين في جميع أنحاء الولايات المتحدة وخارجها. ولن يقاس نجاح هذا المشروع بعدد الفروع التي تم إنشاؤها أو الندوات التي عقدت فحسب، بل وخاصة بشخصية وازدهار الممارسين الذين يشاركون في هذا المجتمع. وسوف يتم الاعتراف بأعضاء جمعية أبقراط من قبل أقرانهم ومرضاهم على حد سواء باعتبارهم نماذج للمهنة الطبية - معالجين جديرين بالثقة يتميزون بالمعرفة والمهارة والحكمة والرحمة والشجاعة والنزاهة.
إن هذا مجرد مثال واحد من بين مئات المؤسسات الطبية الجديدة التي يتعين علينا أن نبدأ في بنائها. وإذا فشلنا في إجراء الإصلاحات اللازمة، فسوف يتم توجيه المواهب الشابة بشكل خاطئ وإدارة طاقاتها بشكل سيئ. وسوف تستمر الأضرار الناجمة عن الطب الخاضع للإدارة في التكاثر. وسوف تكون الخسائر غير قابلة للقياس. ولا ينبغي لهذا التقييم المؤلم والقاسي في بعض الأحيان للأزمة الطبية الحالية أن يكون الكلمة الأخيرة. فهناك أمل. وإذا نجحنا في بناء مؤسسات موازية قادرة على المساعدة في استعادة الطب، فسوف تستحق المكاسب كل الجهود المبذولة. والتجديد ممكن إذا وضعنا أيدينا على المحراث وقمنا بالعمل.
[أنا] تم تطوير مفهوم المدينة الموازية من قبل المنشق التشيكي فاتسلاف بيندا، الذي عارض مع فاتسلاف هافيل (الذي أصبح لاحقًا أول رئيس للجمهورية التشيكية بعد سقوط الشيوعية) وغيره من المتعاونين النظام الشيوعي السوفييتي في السبعينيات. انظر مقال بيندا عن المدينة الموازية في فاتسلاف بيندا، ف. فلاج تايلور، وباربرا داي، ليلة الحارس الطويلة: مقالات بقلم فاتسلاف بيندا، 1977-1989 (ساوث بيند، إنديانا: مطبعة سانت أوغسطين، 2017).
[الثاني] انظر مقالتي، "تمرد لا تراجع" العقل الأمريكي 27 يونيو، 2023.
[ثالثا] بول ستار التحول الاجتماعي للطب الأمريكي (نيويورك: الكتب الأساسية، 1982)، 32.
[الرابع] المرجع نفسه ، 33.
[الخامس] المرجع نفسه ، 34.
[السادس] لمزيد من المعلومات، بما في ذلك معلومات حول كيفية بدء فصل جديد، انتقل إلى https://hippsoc.org.
أعيد نشرها من المؤلف Substack
نشرت تحت أ ترخيص Creative Commons Attribution 4.0
لإعادة الطباعة ، يرجى إعادة تعيين الرابط الأساسي إلى الأصل معهد براونستون المقال والمؤلف.